入院病情填写常见问题分析.docVIP

入院病情填写常见问题分析 01 内涵及意义： 入院病情是指病人入院时病情的评估情况。正确填写入院病情能够从侧面客观反映医疗机构及其医师临床能力和诊治水平。 入院病情“有”用于比较入院诊断和出院诊断的符合程度 入院病情“无”常用于监测和统计医疗质量的负性指标，如术后并发症、院内感染等。 02 填写要求： 将“出院诊断”与“入院病情”进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时情况分为四种类型： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 1．有。对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2．临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3．情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。 如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4．无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 03 常见问题及示例： （1）某些在短期住院时不太可能发生、入院时已经存在但入院后发现的疾病，如肿瘤、原发性高血压、肾结石、肝囊肿、房室传导阻滞等疾病，此时入院病情不应选择“无”，而应选择“情况不明”。 （2）出院诊断包含“XX 可能性大、XX 不除外”等表述时，应根据实际情况选择“临床未确定”或“情况不明”，不应选择“有”。 （3）以胰头肿物入院，住院期间术后病理回报为胰头腺癌，对胰头腺癌应选择为“临床未确定”，不应选为“有”。若已送病理但病理未归，对胰头肿物同样应选择“临床未确定”，不应选择“有”。 （4）会阴Ⅰ度裂伤、阴道壁裂伤、产后出血等系分娩时或分娩后发生的损伤，入院病情应选择“无”，不应选择“有”。 （5）其他诊断中如“肛门乳头状瘤”和“肠粘连”是在手术过程中发现的，应选择“情况不明”，不应选择“有”。 （6）患者既往有“不稳定型心绞痛、颈椎病、高血压病（ 3 级，极高危组）”病史，本次因胸闷、头晕加重入院，入院后经超声心动图、心电图、心肌酶等进一步相关检查后，补充诊断“高血压性心脏病”，此系入院时医师主观上未能考虑到新发现的情况，应归类为“情况不明”，不应选择“临床未确定”。