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体 格 检 查 表
征召类别：招生 受检单位： 体检号：
姓 名 性 别 年 龄 照
籍 贯 职 业 电 话 片
血压： mmHg 心率： 次/ 体检单位
内 心脏： 骑缝章
肺： 医师意见:
肝、脾：
神经系统：
科 其他： 签字: _____
身高： 厘米 体重： 公斤 医师意见:
外 皮肤： 头颈：
淋巴： 脊柱：
四肢： 关节： 签字: _____
科 其他：
裸眼 左： 矫正 左： 医师意见:
眼 视力 右： 视力 右：
色觉 □正常 □色弱 □色盲
检查：
疾病： 签字: _____
科 其他：
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耳 听力： 左 米 右 米 医师意见:
鼻 嗅觉 : 耳：
喉 鼻： 咽喉：
科 其他： 签字: _____
口 口吃： 唇腭： 医师意见:
腔 牙齿：
科 其他： 签字: _____
化 血常规 尿常规 肝 功 其他项目：
验
胸
透 签 字 ：
________
心
电
图 签 字 ：
________
体
检
结
论 主检医师签字：________ 体检单位：（盖章）
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体检日期： ________年___月____ 日
理 化 报 告 单 粘 贴 处
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