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文件编号：GXTJ/B/ZS-93-A/0 编号：
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广西特种设备检验研究院柳州分院质量记录
委托检验(检测)项目
委托验收标准
委托合格级别
预约检验时间
委托检验检测设备基本情况
委托检验检测设备名称
产品编号（或注册代码）
规 格
材质
数量
双方职责：
甲方负责提供待检设备的相关信息、技术资料并对其和实物的一致性、真实性负责。
甲方负责待检设备的检验准备工作（双方另有约定除外）及提供符合安全要求的检验场所。
检验检测费用及支付方式双方协商确定，甲方支付检验检测费用后方可领取检验检测报告。
乙方负责认真按双方约定的委托检验检测标准、合格要求进行检验检测工作，并在检验全部完成后15个工作日内出具检验检测报告。
乙方负责检验检测时的设备仪器的安全。
检验报告领取： □ 自取 □ 邮寄（用户须交邮寄费20元，并填写EMS邮寄单）
委托单位（甲方）： （委托单位章）
委托人签名： 年 月 日
检验单位（乙方）：广西区特种设备检验研究院柳州分院
受理经办人签名： （受理专用章） 年 月 日
地址：柳州市鱼峰区阳和大道4号 邮编：545006 电话0772-2801367（报告、收费）
通用委托检验检测申请书
注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联检验单位留存。
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