起重机定期或（首次）申请表（申报年检，首检时填写）编号.docxVIP

柳州 柳江 柳城 鹿寨 融水 融安 三江 QJ QD 文件编号：GXTJ/ZS-158-A/0 编号： 起重机械定期（首次）检验申请表 编号： 申请单位名称 申请单位通讯地址 申请单位联系人电话 申请单位联系人 使用单位名称 柳州东风化工股份有限公司 使用单位地址 柳城县六塘工业集中区 制造、安装许可证编号（型式试验证书编号） 实施首次检验的填写此信息 制造许可证编号： 安装许可证编号： 型式试验证书编号： 设备品种（型式） 产品型号规格 注册代码 产品编号 内部编号/ 上次检验有效期至 1 2 3 4 5 6 提交的资料： 备注： □首次检验 □√定期检验 □复检 申请单位联系人（签字）： 陈家沛 （申请单位公章或者专用章） 2017年 1 月 3 日 受理经办人签名：（受理专用章） 日 期： 年 月 日 检验单位 广西区特种设备检验研究院柳州分院 地址：柳州市鱼峰区阳和大道4号 邮编：545006电话：0772-2814080（电梯起重机厂车部报检、传真） 0772-3167457（业务咨询） 0772-2801367（报告、收费） 受理时间：周一至周五08:30-12:00、14:30-17:30 注：本表一式两联，检验单位受理后，一联交申报单位，另一联交检验单位。请使用单位按《特种设备安全监 察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前一个月及时提出定期检验申请表。 ★申请首次检验的起重机械，其产权单位还应当提供一下资料： （一）产品设计文件（总图、主要受力结构图、电气原理图、液压或者气动 系统原理图、使用说明书等）； （二）产品质量合格证明（包括合格证、质量证明书等）； （三）特种设备制造许可证、安装改造维修许可证、整机型式试验证书（必要 时提供型式试验报告）； （四）安全保护装置和电动葫芦的型式试验证书（必要时提供型式试验报告）； （五）整机船运证明、照片等资料（以整机滚装形式出厂的起重机械）。 前款要求的资料凡提供复印件的，应当加盖申请单位公章。 注 4：以整机滚装形式出厂的起重机械，应当在其质量证明书中注明“整机 滚装形式出厂”。第九条检验前，使用单位应当按照特种设备使用管理的有关安 全技术规范和本规则附件C的要求对起重机械进行维保和自检，并且做出记录， 记录应当经使用单位安全管理人员签署意见。 ★现场检验时，使用单位应当做好以下工作： （一）提交起重机械上次检验报告及使用登记证，上次检验周期内的维保、 修理（如有）和自检记录，已经检验工作需要的其他相关资料； （二）需要拆卸才能进行检验的零部件、安全保护和防护装置，按照要求进行 拆卸； （三）将起重机械主要受力结构件、主要焊缝、严重腐蚀部位，以及检验人员 指定部分和部件清理干净； （四）需要登高进行检验的部位（高于地面或者固定平面2m以上），采取可靠 的登高安全措施； （五）安全照明、工作电源满足检验需要； （六）需要进行载荷试验的，配备满足检验所需的载荷； （七）现场的环境和场地条件符合检验要求，没有影响检验的物品、设施等， 并且设置相应的警示标志； （八）需要进行现场射线检测时，隔离出透照区，设置安全标志； （九）防爆设备现场，且有良好的通风，确保环境空气