居家康复脑出血高危压疮患者发生压疮原因分析品管圈鱼骨图柏拉图对策拟定.pptx

要因 五 解析-鱼骨图 项目 原因 汇总 选定 项目 原因 汇总 选定 人 照护者 丧失治疗信心 89 物 家庭预防压疮设备物资缺乏 119 不会护理患者 123 用替代品替代 61 不会评估患者 81 床垫质量差 87 人力资源缺乏 109 床单脏、不平整 61 患者 营养缺乏 83 护士家庭服务缺乏交通工具支持 87 摩擦力/剪切力有问题 87 法 出院后专业护理中断 125 活动能力活动方式障碍 71 护士人力不足 97 感知障碍 79 科室忽视压疮管理 97 运动障碍 79 与社区护理人员未进行沟通交接 83 护士 重视在院护理忽视出院护理质量 102 居住地医疗资源缺乏 109 未进行压疮预防的出院指导 75 环 局部刺激 85 住院期间压疮管理不到位 119 汗液刺激 71 不会评估患者，高危压疮患者未识别 61 大小便污染 77 压疮危害性认识不足 85 备注： 要因确定——团队共识法 由团员9人根据迫切性、重要性、圈能力进行评分。 每项分值 很好=5分 好 =3分 一般=1分 总分135分。根据80/20法则，主要原因≥108分。 制表人： 制表时间：2014.10.05 要因确定 居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生要因 √ √ √ √ √ 五 解析 √ 制表人： 制表时间：2014.10.14 真因验证柏拉图 压疮原因频数 压疮原因 真因确定 发生原因 发生 例数 百分比 累计百分比 出院后专业护理中断 9 28.12% 28.12% 照护者不会护理患者 7 21.88% 50.00% 住院期间压疮管理不到位 6 18.75% 68.75% 家庭预防压疮设备物资缺乏 5 15.62% 84.37% 无社区医疗资源 3 9.38% 93.75% 照护者人力资源缺乏 2 6.25% 100.00% 合计 32 100.00% 100% 累计百分比 % 出院后专业护理中断 照护者不会护理患者 照护者人力资源缺乏 无社区医疗资源 住院期间压疮管理不到位 家庭预防压疮设备物资缺乏 真因 五 解析 六 对策拟定 What Why How 决策 总分 选定 提案人 When Who Where 对策编号 问题点 真因 对策拟定 迫切性 可行性 圈能力 经济性 实施时间 负责人 地点 降低居家康复脑出血高 危压疮患者压疮的发生 住院期间压疮管理不到位 培训护士学习《Braden评分表》详表的使用，并压膜放在护士站随手可取的地方。 42 42 40 38 162 √ 刘英 11.01—11.10 刘英 示教室 1 制定压疮诊疗与护理规范、压疮风险评估与报告制度、工作流程，并组织学习。 38 40 42 40 160 √ 徐少娜 11.05-11.17 示教室 科室成立压疮管理小组，对高危压疮患者进行单项管理与质控。 32 35 40 35 142 曲丽丽 制定神经外科住院患者压疮评估上报流程，并组织学习。制定质控表进行压疮管理单项质控。 40 40 40 32 152 √ 都言平 11.15-11.20 都言平 示教室 护士站 2 制定压疮患者健康教育材料，对照护者进行宣教。 35 36 42 32 145 √ 段敏敏 11.01-12.20 徐少娜 病房 照护者不会护理患者 制定照护者评估能力表，评估照护者照护能力，对未掌握的进行补充。 36 36 40 37 149 √ 11.20-12.20 段敏敏 病房 3 制作脑出血高危压疮患者家庭护理流程表发放给照护者，指导居家康复。 40 42 40 40 162 √ 11.20-12.20 艾洪花 病房 床边一对一的健康宣教，发放压疮预防（病人手册）。 32 35 36 34 137 艾洪花