患者空肠营养管可留置时间内意外拔管率高原因分析品管圈鱼骨图柏拉图.pptx

冲管方法 人员 日常维护 为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高 实习、进修人员多 工作人员 状态 人员流动大 冲管 冲管液 频次 输注液 性质 药液 封管液 封管 封管不及时 相关宣教不够 病人 工作人员 情绪 病人状态 操作前准备 神志不清、烦躁 封管方法 方法 外露管 镇静不到位 置管过程 深度 操作暴力 营养液 固定 责任心 其他 约束不当 无维护流程 患者个体 差异大 病情重 缺少反馈 个人状态 知识 掌握不全 学历 不善沟通 缺少耐心 新的药物 内容掌握不全 思想上 不重视 年资和学历 情绪 年龄 缺乏对护士的信任 患者病情 患者 学习意愿低 内容多 记不住 专业性太强 诊断不明 工作量大 红灯呼叫多 环境嘈杂 缺示教室 宣教 方法单一 宣教工具少 宣教资料 形式单一 是否宣教 不作为交班内容 为何患者药物宣教知晓率低 缺少 交接班 家属要求隐瞒 :表要因 宣教内容 专业性太强 空肠营养管意外拔管真因验证 项目 原因 要因 合计 （人次） 累计百分比 （%） 持续使用中发生堵管 冲管不规范 2 40.0 灌注药物后发生堵管 冲管不规范 1 60.0 治疗间歇期后发现堵管 封管不规范 1 80.0 输注管脱开未及时发现 护理人员责任心缺乏 1 100.0 合计 5 100.0