难免压疮上报率低原因分析品管圈鱼骨图柏拉图冰山图关联图.pptx

难免压疮上报缺陷柏拉图 为 什 么 护 士 会 经 验 性 上 报 压疮评估工具使用不规范 对压疮评估不足 工作不严谨 责任心不强 标准不统一 通知不及时 培训不到位 班次限制 未做到全员培训 主动学习意识不强 缺少带教人员 监管制度不完善 无规范上报流程 相关培训内容少 压疮相关知识缺乏 法 监控小组 缺乏评判性思维 低层级护士多 无考核 标准 上报标准不统一 上报流程不规范 护士 20个末端因素，共选出8个要因 为 什 么 护 士 会 不 熟 悉 上 报 流 程 督导力度不够 重点环节 监控不到位 未做到全员培训 班次限制 学习意识薄弱 监督不到位 缺乏实际操作机会 不熟悉上报标准 培训少，内容不全面 培训不到位 低层级护士多 对制度落实依从性差 工作繁重 上报标准不统一 法 监控小组 无考核 标准 无规范上报流程 监管制度不完善 绩效考核制度不完善 工作不主动 责任心不强 分工不明确 监控人员职责不明确 不够重视 环境 上报流程不规范 护士 存在侥幸心理 防范意识薄弱 21个末端因素，共选出8个要因 为 什 么 护 士 会 动 态 评 估 不 及 时 环境 护士 法 监控小组 患者 病人流动性大 病情变化快 强迫体位 病情危重存在多个高危因素 无考核 标准 监管制度不完善 绩效考核制度不完善 压疮管理制 度不完善 主动巡 视不足 未重视高危患者 处理经验不足 责任心不强 监督指导不到位 督导职责不明确 督导力度不够 低层级护士多 工作繁重 交接班 不到位 病人病 情变化快 未重视高危患者 处理经验不足 过度依赖 减压工具 防范意 识薄弱 过度依赖压疮贴 使用压疮 贴不规范 过分相信 气垫床作用 评估不 全面 责任心不强 规章制度依从性不强 主动学习意识不强 临床带教 不规范 临床带教不规范 相关培训不到位 未做到全员培训 培训内容不全面 存在侥幸心理 30个末端因素，共选出8个要因 难免压疮上报率低的原因因果关联图 12名圈员依要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高，依80/20原理，得分28分以上为要因，最后筛选出以下10个要因，并制作因果关联图。 培训少，内容不全面 处理经验不足 上报标准不统一 压疮评估工具使用不规范 无规范上报流程 监控人员职责不明确 无考核标准 主动学习意识不强 绩效考核制度不完善 （6，0） 过度依赖压疮贴 （1，-2） （1，-4） （3，-2） （3，-2） （5，0） （1，-3） （2，-4） （2，-2） （0，-5） 治标问题：压疮评估工具使用不规范 过度依赖压疮贴 难免压疮上报率低的原因冰山图 治本问题： 培训少，内容不全面 上报标准不统一 无规范上报流程 无考核标准 绩效考核制度不完善 过渡问题：监控人员职责不明确 处理经验不足 主动学习意识不强