药师调剂差错与防范培训.ppt

;主要内容;处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待） 每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主观、客观并存的医疗问题。;调剂差错;;药品调剂相关法律法规;《处方管理办法》 第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。;《医疗事故处理条例》 第一章 总则 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。;给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力 给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿 给医院的信誉带来很大的损失; 美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元 每年约1300万人因差错受到伤害 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。 ;FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误 2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。;国内资料显示 药师引起的用药差错占总数的8.89% 差错类型包括：药物调配差错（5.56%） 药物监测差错（3.33%）; 药物制备差错 给药技术性差错 药物变质性差错 监测性差错 顺应性差错 其他; NCC MERP (美国药品差错报告和预防合作国家委员会) 主要工作是促进用药差错的报告、评价和预防 ;NCC MERP对用药差错分为七个等级;差错类别(中国执业药师应试指南)：;用药差错按发生频率排列; 调剂差错案例分析;药品名称引起的调配差错案例;药品剂量引起的差错案例;处方：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次0.5片 实发：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次2片 小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）, 误为：每次100mg（每次1片） 处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d ×7 （该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）;药品包装/规格引起的差错案例;23;24;25;26;;发药交待与用药指导引起差错的案例;高锰酸钾片足量水溶解后座浴（不可口服） 为病人摆口服药未去掉锡箔片（直接吞服） 特殊包装药品（如：带定量旋钮） 患者名字信息未确认发错药（尤其姓名相同者）;防范给药设备的差错;2、药品智能存取机 多因上药错误而造成发药差错。 应加强设备投药补药管理，如进行扫码补药，或进行双核对后补药。 整盒发药机能有效提高发药准确率。 ;3、静脉药物配置中心（PIVAS）;1、加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业道德规范。 2、加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培训，更新 知识结构，强化安全意识。 3、建立制定适合本院实际工作情况的调剂流程，建立并严格 执行规范的调剂操作规程；并注重多环节核对；是预防调剂差错的根本措施。 4、合理调整药房布局；药品摆放有序（正确的贮藏条件）， 对易混淆药品分开摆放、高危药品醒目标识，及时清理过 期药品，最大程度避免因人为因素造成的差错。 5、引进合理用药系统，配置先进的硬件设备（自动药品单剂 量摆药机、药品智能存取机）;6、开设用药咨询窗口，为患者提供精细用药交待和用药指 导。 7、建立药房用药差错登记、分析、处理制度。 建议对用药差错当事人实行非惩罚性处理，鼓励其分析 差错原因，吸取教训，总结经验，目的是本单位不再发 生此类差错。 8、促进药品生产的改进（说明书、包装） 9、定期发布用药安全信息。 10、引进药品条形码管理（药品条形码制将降低用药差错）。;小贴士：;WHO提倡（5R）：;Thanks!