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D4- Identify the root causes介定根本原因 Cause Effect (Fishbone) diagrams # 原因及效應分析圖(魚骨圖) Identify at least 3 major causes and give occurrence ratio for each priority. # 鎖定最少3個主要原因及估計各項發生比率 5 ‘Why?’ # 5個’為什麼?’ Cross check with existing PFMEA table if necessary. # 如有需要，可使用過程失效及效應分析圖複檢 * 第三十页，共七十页。 采购流程 监控 供应商 监控采购单 交付状况 发出 采购单 进行 询价工作 确认 供应商 提出 要求 要求发出 采购部 需要 采购物料 选择 供应商 任何员工 采购员 1 2 3 4 5 采购经理 采购员 采购员 采购员 采购单 * 第三十一页，共七十页。 鱼骨图/ 因果图 Fish bone Diagram / Casue Effect Diagram * 第三十二页，共七十页。 功能分析 系统/零部件/生产过程 单独列出所有功能 应用技术： 功能树 过程流程分析 应用资料： 设计要求书 产品规范 过程流程图 * 第三十三页，共七十页。 故障树分析Fault Tree Analysis (FTA) 房间变暗 符号: 与门 AND GATE 或门 OR GATE * 第三十四页，共七十页。 圖表A.6 故障樹示例: “壓力容器爆炸” X = 事件 D = 相關性 X1 X2 X3 和 D3 1 D4 1 D1 1 D2 和 D5 * 第三十五页，共七十页。 五个为什麽方法 The Five Why Method * 第三十六页，共七十页。 5次為甚麼 發掘現場原因的最有效方法之一,就是持續地問 “為甚麼?”直到找到問題的原因為止.此過程有時亦稱為 “問5次為甚麼”因為問了5次為甚麼,就很有發掘問題原因的機會. * 第三十七页，共七十页。 舉例來說,假設你看到一個工人,正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上. 你問: “為何你將鐵屑灑在地面上?” 他答: “因為地面有點滑,不安全.” 你問: “為甚麼會滑,不安全” 他答: “因為那兒有油漬.” 你問: “為甚麼會有油漬?” 他答: “因為機器在滴油.” 你問: “為甚麼會滴油?” 他答: “因為油是從聯結器泄漏出來的.” 你問: “為甚麼會泄漏?” 他答: “因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了.” 如此例所示,經常地利用問5次為甚麼,就可以確認出問題的原因以及採取對策. * 第三十八页，共七十页。 考慮零件如何會失效 查閱以前的過程FMEA, 更改事項(CR/CR)報告 與其他有關文件,列出所有已知的曆史原因。 ? 考慮零件如何會失效 (即零件失效模式-零件為什么會在該作業時剔除) 在每一作業中那種過程特性可能引起零件失效模式, 諸如設、材料、方法、操作者與環境之類的變異源。 * 第三十九页，共七十页。 潜在失效原因/机制 设计薄弱部分迹象 引致失效模式 针对每个失效模式，列出每个可想到失效原因/机制 简明扼要及完整地列出 描述应能便于采取适当的纠正措施 * 第四十页，共七十页。 潜在失效原因/机制 设计 典型失效原因 规定的材料不对 设计寿命估计不当 应力过大 润滑能力不足 维修保养指引不当 环境保护不够 计算错误 典型失效机制 变形(yield) 疲劳 材料不稳定 蠕变(creep) 磨损 腐蚀 * 第四十一页，共七十页。 潜在失效原因/机制 过程 当失效模式和原因非相互独立和唯一，可能需考虑 实验设计(DOE)以明确原因 禁止含糊不清的词语(操作工错误，机器失误) 典型失效原因 扭矩不正确 - 过大，过小 焊接不正确 - 电流，时间，压力不正确 热处理不正确 - 时间，温度有误 测量不精确， 浇口/通风(gating/venting)不正确 润滑不当/无润滑，漏装/错装零件 * 第四十二页，共七十页。 创造性思考 客观地考虑问题。作好从侧面和多方面进行思考的准备，将会使你避免受到个人偏好的影响。你还会发现自己更加愿意去考虑那些并非传统的可择方案。 ·集思广益。从一群对此问题感兴趣的人中获取一些其他看法，常常会使你以一种新的眼光看待问题。 * 第四十三页，共七十页。 创造性思考 这可能会是个令人兴奋的过程，因此需要小心地管理，也就是说： ——对于进行创造性思考的时间要加以严格的限制。不能太长，防止人们不着边际地胡思乱想。 ——所有提出的想法都应一开始就接受，不对其进行批评与讨论，并且记录下来留待日后评价。即使是一个愚蠢的想法也要紧接着予以讨论，因为它可能