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超声引导下星状神经节阻滞术知情同意书 尊敬的患者/患者直系亲属/监护人： 患者临床诊断为 ；拟于局麻下进行（部位） ，以期达到 的目的和预期效果。 该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性。医师除口头向你说明外，同时要与你签定知情同意书，请阅读下文，慎重考虑是否接受手术。 口1、药物过敏； 口2、感染； 口3、血管、神经损伤可能； 口4、高位硬膜外阻滞、全脊髓麻醉可能； 口5、局麻药物进入血管引起休克、心律不齐等； 口6、等等其它可能出现的手术前无法预知的意外； 口7、因个人体质或原发病需特别说明的其他情形： 在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范或减少以上不良现象发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应措施进行救治。 替代方案：非手术治疗。通过药物、理疗等治疗缓解症状。 患方意见： 我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共 项）内容。经慎重考虑，我 同意/不同意 接受该手术，并愿意承担相应风险和费用。 患方签字人：