动脉硬化闭塞症人工血管内血栓形成--介入溶栓手术协议书.docxVIP

威海市立医院 介入手术知情同意书 姓名 性别 男 年龄57 住院号 639686 诊断 双下肢动脉硬 化闭塞症搭桥 术后 科别 普西 手术名称 左下肢人工血管血栓 形成介入溶栓术 一、术中或术后可能出现的问题： 造影剂过敏或副反响，如耳鸣、失明、癫痫甚至截瘫、休克或死亡等 操作部位的人工血管损坏，形成假性动脉瘤或动静脉痿，严重者可导致 大出血，进一步需切开手术处理； 人工血管内血栓形成，溶栓效果不佳，病症不缓解；或血栓脱落，动脉 远端栓塞，肢体坏死严重者需截肢； 溶栓后出血，心、脑、呼吸道、消化道、泌尿道等重要脏器出血，危及 生命； 人工血管溶栓后再发血栓形成； 术后移植物感染； 医生： 患者或其亲属签名：签字人与患者的关系： 签字人已经认真阅读并理解上述内容，志愿手术。 年 月 日