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辽宁省中小学乡村导师团队推荐表 市 县（区） 姓名 性别 民族 出生年月 教龄 政治面貌 （照片） 联系电话 工作单位 任教学段 任教学科 职称 行政职务 最后学历 毕业时间 起始时间 工作学习单位 主要学习和 工作经历 近5年来 所获县级及 以上 奖励情况 近5年来发 表论文和课 题参与情况 近5年来县 级及以上公 开课及教研 指导活动情 况 近5年来 参加县级 及以上培训 情况 近5年来 县级及以上 培训班 授课情况 申报人所在单位意见： 年 月 日 （公 章） 县教育行政部门意见： 年 月 日 （公 章） 市教育行政部门意见： 年 月 日 （公 章）