规培心内科教学查房.docVIP

整理为word格式 整理为word格式 整理为word格式 住院医师教学查房记录 承担科室（病区）：心内一科 时间： 地点： 教学对象： 授课学时： 记录人： 教学查房题目：多源性早搏 病例基本情况： 患者任XX，男性，50岁，因“发作性心慌9个月，加重1周”于2015-10-07入院。既往“高血压”多年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无药物过敏史。查体：T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。辅助检查：2015-6-9行24小时动态心电图示1.窦性心动过缓，平均心率58BPM　2.室性早搏有16612次，有5次成对室早，有226阵室性二联律和96阵室性三联律3.室上性早搏有406次，有18阵室上性连发4.有时ST段略压低，2015-10-4行24小时动态心电图示1.正常窦性心律，平均心率83bpm2.不完全右束支传导阻滞。阵发性房颤、房扑3.正常窦性心律时，室早22592次，有10阵室速和331成对室早，有1212阵室性二联律和557阵室性三联律4 正常窦性心律时，室上性早搏有3893次，有217阵室上性连发，有时成对出现，伴有室内差异性传导或房早未下传，有5阵室上性二联律和9阵室上性三联律5 全程ST段压低。2015-10-07心电图示窦性心律，频发室性早搏。 整理为word格式 整理为word格式 整理为word格式 主持教师：xx主任医师 职称（主要为副高以上）： 参加人：（教师及学员姓名） 全体规培学员 学生汇报病历情况记录： 患者中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”入院。1月份曾行冠脉支架置入术，造影示冠脉三支病变，术后规律服药，近1周来心慌反复发作，缓释倍他乐克控制差，外院行24小时心电图频发室早、阵发性房颤、房扑。患者具有以下特点：①中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”；②患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”。患者近9个月来反复出现心慌不适，与活动无关，近3次动态心电图提示心律失常情况加重。③入院心电图示窦性心律，频发室早。根据患者病史、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1、冠心病 不稳定心绞痛 心律失常-频发室性早搏、部分成对出现或称二联律、室速，阵发性房颤、阵发性房扑 心功能Ⅱ级2、原发性高血压（3级，极高危）3、冠脉支架置入术后。目前治疗：①阿司匹林抗血小板；②倍他乐克缓释片控制心室率；③地尔硫卓缓解冠脉痉挛；④氟伐他汀降脂；⑤硝酸酯类药物扩冠；⑥硝苯地平降压；⑦营养心肌、改善心肌代谢等治疗。患者长期饮酒、吸烟，冠脉病变严重，频发室早，易发生恶性心律失常、猝死等 整理为word格式 整理为word格式 整理为word格式 。 学生体格检查记录： T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg 中年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，外耳外鼻无畸形，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。胸廓左右对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩清音，呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。足背动脉搏动正常。神经系统：四肢肌力及肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射存在，双侧Babinskin、Chaddock、Gordon征、克氏