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表 01 单位概况
单位名称: 编号:_________________
批准: 审核: 编制: 编制日期: 年 月 日
说明:简要介绍单位地理位置、生产装置、生产规模、产品产量、副产品等。
表 02 职工接触职业病危害因素统计表(年度报表)
填报单位(盖章): 编号:_________________
职工人数 接触职业病危害因素人数
在册职工 非在册职工
非 化
单位
总人数 在册 在 化学 噪 放射 高频 其 学 放射 高频
小计 粉尘 高温 小计 粉尘 噪声 高温 其它
册 物质 声 线 微波 它 物 线 微波
质
合计
男
女
合计
男
女
合计
男
女
总计 合计
男
女
批准: 审核: 编制: 编制日期: 年 月 日
说明: 1 、统计时间:每年统计一次,每年以 12 月工资表(在册、非在册)人数为准;
2、在册职工:指调查时在编的本单位在岗职工;非在册职工:指调查时在岗的其他从业职工、劳务派遣职工;
3、接触职业病危害人数:在岗接触一种或一种以上职业病危害因素的实际人数。
表 03 职业卫生专业技术人员情况表(年度报表)
填报单位(盖章): 编号:_________________
卫生医师 技 师 工 程 师 其 他
机构名称 年度 工人 备 注
高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级
批准: ` 审核: 编制:
说明: 1 机构名称填写职业卫生监督管理部门或职业卫生技术服务机构名称;
2 本表统计内容包括职业卫生监督管理部门、职业卫生技术服务机构人员,每年统计一次,以 12 月工资表(在册、非在册)人数为准;
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