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洗 胃 知 情 同 意 书
患者姓名 性别 年龄 科别 床号
临床诊断
尊敬的患者、家属或授权委托人：
插管洗胃是目前治疗药物中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，
尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发
症：
1、胃粘膜损伤出血；
2、胃穿孔；
3、窒息；
4、误吸；
5、喉头水肿或痉挛；
6、插胃管困难甚至失败；
7、牙齿损伤或脱落；
8、心跳、呼吸骤停；
9、药物中毒随时死亡；
10、其他不可预见的意外。
上述是在正常操作过程中可能出现的并发症，尽管发生率很低，但一旦发生会给病人带来痛苦，望患者及家属认真了解并予以理解。
本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清楚，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解，经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。
患者签名： 医生：
家属签名： 与病人的关系：
年 月 日
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三甲医院临床一线ICU，十年工作经验，长期查阅文献指南，可制作品管圈，PDCA，专科授课，护理查房，指南解读，PPT润色等业务
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