游泳免责书责任和承担风险(超龄人员必签).docVIP

会员卡号： 会员卡号： 游泳免责书/责任和承担风险 参 加 人 姓 名______________ 年 龄：_______________________ 出生日期：________________ 紧急联系人姓名_____________ 手 机：________________________ 家庭电话：________________ 家庭住址_____________________________________________________________ 请填写如下信息以给您额外的保护，如果对以下任何问题回答是，请详细阐述。 一、游泳水平： 初级：可以浮起来，把头放进水里。（游泳时一直需要漂浮设备，需自行准备） □ 中级：游10码，背部朝下漂浮，在水下游泳（不需要漂浮设备） □ 高级：游25码，自由泳和仰泳，跳水和潜水（不需要漂浮设备） □ 二、您是否近视？ □ 是____________________________________□ 否 三、您有任何可能限制活动的身体状况吗？□ 是________________________ □ 否 四、您有任何需要我们特别注意的需要吗？□ 是________________________ □ 否 五、您是否有先天性疾病吗？ □ 是____________________________________□ 否 六、过敏： □ 食物 □ 药品 □ 蚊虫叮咬 □ 有毒藤蔓 □ 花粉热 □ 没有任何过敏史 七、是否有心脑血管疾病？□ 是____________________________________□ 否 八、是否患有糖尿病？□ 是____________________________________□ 否 七、是否存在哮喘或家族病史? □ 是 □ 否 注明：_____________________________ 八、您的签名表示承认和理解以下内容： 在游泳期间，存在一定的风险和危险，不是在所有游泳期间都有救生人员看护。风险可能包括身体或心理上的伤害和或受伤，不排除在游泳池内活动可能出现意外而引发的死亡。签名者同意在参加活动期间，活动参加人必须遵守____________的所有政策和程序，以最大限度的保障活动参加人的安全。考虑到活动参加人自愿申请在_____________游泳池的有水区域内进行游泳活动，签名者据此对由于_______游泳池有水区域的游泳活动而引发的个人伤害或财物损失，免除对_________及其雇员、代理人或附属机构的任何行为，索赔或要求。签名者清楚在很多游泳地点，没有救生人员看护。如申请者有隐瞒身体的不良情况，出现任何问题______________概不负责。 声明人签名：_____________ 家人签名： ____________ 日期：______________________