城镇污水排入排水管网许可申请表.docVIP

城镇污水排入排水管网许可申请表 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可 申请表 水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。 7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。 8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 9、复印件需加盖公章或法人签名。 一、基本情况 申请单位 单位地址 邮编 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 手机 排水户 排水户业务类型 工地排水 排水户地址 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产（含餐饮）污水量 其 中 生活污水量 预处理方式 （□中打“√”） □自行处理 预处理 工 艺 □委托处理 排 水 户 用地 面积 （m2） 总建筑面积（m2） 生产区面积（m2） 住宅面积（m2） 商业面积（m2） 办公面积（m2） 餐饮面积（m2） 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）： 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 备注： 二、排水管网情况 排水口 编号 连接管排水口 管径（mm） 排水量（m3/日） 排水去向（道路名称） 有无在线监测装置及检测项目类型 排水管网平面示意图（可附图）： 备注： 三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道质标准的项目） 排水管编号 项目名称 浓度（mg/L） 项目名称 浓度（mg/L） 备注： 注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。 2、雨水排水口可不填。 四、审核、审批情况 审 核 部 门 意 见 经办意见： 经办人： 年 月 日 审核意见： （审核部门章） 审核人： 年 月 日 审 批 机 构 意 见 审批意见： （审批部门章） 负责人： 年 月 日 备 注