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卫生院
入院记录
科室:内科 病室: 床号: 住院号:
姓名: 性别: 年龄: 岁 民族:汉族 职业:农民
婚姻:已婚 籍贯: 单位或地址:
入院日期:2013.5.10-8:39 记录日期:2013.5.10-11:00
病史陈述者:病人本人 可靠程度:可靠
主诉:咽部干燥、疼痛 3 天,吞咽时加重。
现病史:入院前 3 天,因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状,吞咽
时加重。今来我院,门诊以“急性化脓性扁桃腺炎”收入我科。病后
精神尚可,食欲不振,体重无明显改变,二便正常。
即往史:平时体质一般,否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病
史,预防接种史不祥,否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史,
余各系统回顾无重大疾病史。
个人史:生于本地,否认外地长期居住史及疫区生活史,无精神创
伤及冶游史。20 岁结婚,爱人体健。
家族史: 否认家族遗传病及传染病史,家族中无类似病史。
体格检查
T:38.0℃ P:83 次/分 R:21 次/分 BP:128/78mmHg
.
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卫生院
入院记录
科室:内科 病室:五 床号: 住院号:
发育营养可,步入病房,表情自然,神志清楚,精神可,自动体位,
查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹;下颌淋巴结肿
大并有压痛;头颅五官无畸形,巩膜无黄染,球结膜无水肿,乳突压痛,
鼻窦无压痛;扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血,隐窝口可见黄、白色干
酪样点状物;口唇红润,无龋齿,牙龈无出血,颈部对称,活动自如,
无压痛,无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓正常,
双侧对称,呼吸运动两侧均等,无减弱,语颤无减弱,无摩擦感。双
肺叩呈清音,呼吸音正常,未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线
内侧0.5cm 第 5 肋间隙,范围不弥散。各瓣膜区无震颤,无心包摩
擦感;心界正常,心率83次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音,无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦,无胃肠型
及肠蠕动波,未见腹壁浅静脉曲张,腹软,下腹部无压痛,无反跳痛,
无肌紧张,Murphy 征阴性。肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝
浊音界位于右锁骨中线第五肋间,双肾区无叩痛,腰骶部无胀痛。移
动性浊音阴性,肠鸣音正常。外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动
自如,各关节无红肿;双下肢无水肿。神经系统:生理反射正常,病
理反射未引出。
.
精品文档
卫生院
入院记录
科室:内科 病室: 床号: 住院号:
血糖:6.2mmol/L
初步诊断:
1 、急性化脓性扁桃腺炎
医师签名:
.
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