代谢性脑病障碍.docxVIP

代谢性脑病多发生于急性和慢性肾功能不全患者，假设不及时处理，后果严重。其具体发生机理尚 清楚。分析其病因如下 ：① 毒素潴留：由于各种原因造成肾功能衰竭，导致循环系统内毒素的堆积，如胍类、肌酸、肌酐等。上述毒素可抑制线粒体的呼吸作用，干扰氧化磷酸化反响，使脑组织氧耗异常、葡萄糖代谢障碍，从而引起精神、神经病症。另外，肾功能衰竭患者血胺类浓度增高，导致周身特别是脑组织血液循环障碍，酸碱平衡紊乱，水、电解质代谢失调，脑内毛细血管通透性增加，引起神经细胞与胶质细胞膜的特性改变，使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积，从而阻断胶质细胞的神经传导作用。毒物综合作用致使脑及周围神经发生代谢紊乱而致病；② 内分泌活动的异常：肾功能衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进，血PTH升高，PTH被认为是一种重要的毒素，可以促使细胞钙离子内流，使脑以及外周神经组织钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例失衡，从而使组 织的正常功能受到影响；③ 电解质紊乱及酸中毒：肾功能不全患者生物膜上Na 一K 一ATP酶和钙泵异常，可通过影响神经信息在突触部位的传递而影响脑功能，当低钠血症致脑水肿时，机体又处于代谢 性酸中毒和高钾血症的内环境中，即产生大脑功能障碍．昏迷也会进一步加重 〔七〕 失衡综合症 是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统病症为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 1、病因发病机制是由于血液透析快速去除溶质，导致患者血液溶质 浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素〔如高效透析〕等情况。 2、治疗 〔1〕 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质去除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，那么提前终止透析。 〔2〕 重者〔出现抽搐、意识障碍和昏迷〕建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反响予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。 3、预防针对高危人群采取预防措施，是防止发生透析失衡综合症的 关键。 〔1〕 首次透析患者：防止短时间内快速去除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间〔每次透析时间控制在2~3 小时内〕、应用面积小的透析器等。 〔2〕 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。 人体的绝大数细胞并不直接与外界环境相接触，它们直接接触的是细胞外液。因此细胞外液成为体内细胞直接接触的环境，在生理学中称之为内环境。内环境的各种物理的和化学的因素是保持相对稳定的，称为内环境的稳态。在高等动物中，内环境的稳态是细胞能维持正常生理功能的必要条件，也是整个机体能维持正常生命活动的必要条件。内环境稳态的保持，是机体各个细胞、器官和系统的活动，以及机体与环境相互作用的结果。 代 谢 障 碍 一、代谢性脑病的定义和原因 在意识障碍的原因中，除颅内病变外，还有由颅外病变而致者。颅外病变主要是由于脑神经细胞的代谢障碍引起机能低下。因为神经细 胞的主要能量是葡萄糖和O2 ，所以低氧状态，低血糖，由此引发的脑循环障碍(脱水、血压低下、心律不齐等)所致的脑缺血、呼吸障碍是最重要的。胰岛细胞瘤、酒精中毒、胰岛素注射、降血糖药、抗心律不齐药等为低血糖的原因。此外，使脑细胞代谢障碍的因素，包括使有害物质产生增加的肝、肾疾病，内分泌异常(甲状腺、垂体、肾上腺皮质系统、甲状旁腺、胰疾病)、电解质异常(低Na血症125mEq／L、高Na血症170mEq／L、高Ca血症13．5mg／dl，低P血症1．5mg／d1)、酸碱平衡障碍(酸中毒、碱中毒)、血浆渗透压异常(非酮性高血糖性高渗性昏睡等)，维生素B1、烟酸缺乏、热射病、低体温等，以这些为原因而继发性地产生机能障碍时，称为代谢性脑病。 一、诊察要点 代谢性脑病的诊断，首先要除外脑的器质性病变。有意识障碍的患者无神经学定位体征(共同偏视、运动瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲 等)。出现震颤、扑翼样震颤、肌阵挛等不随意运动，但对光反射存在时，可否认器质性脑疾病，而考虑代谢性脑病。代谢性脑病通过治疗原因性疾病而使病情得到改善，但即使不能治疗原因疾病，也可通过各个代谢异常的机制来治疗，也会使其改善，可见原因诊断是重要的。 1．问诊听取根底疾病和既往史极为重要，因为慢性代谢性疾病往往会成为意识障碍的原因，所以通过问诊(包括家