医院感控督导员制度.docx

第PAGE3页 / 共NUMPAGES5页 医院感控督导员制度 为进一步强化医疗机构感染防控工作，确保各项措施有效落实，二级以上医院（含二级）应建立感控督导员队伍，逐步完善运行机制，精准、实时监测和指导隔离病区等高风险区域工作人员防护工作，避免发生职业暴露，督导医疗机构各病区（房）、科室做好感染防控工作，最大限度确保医护人员与患者的健康和生命安全。 —、定义 感控督导员是指经过相关培训，参与医疗机构感染防控的监督与管理工作，能发现并纠正医疗机构感控工作中存在的问题以及医疗活动中个人防护、操作等存在的感染隐患，指导处理职业暴露风险，推进提高医疗质量和安全的医务人员。 二、队伍建设 （一）感控督导员在感控三级管理组织体系中的定位。 1.按照《医院感染管理办法》第六条要求，100张床位以上的医疗机构应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感控管理部门。医院感控管理部门是具有行政管理职能的业务部门，不得合并在医务、护理部门等职能部门内。 2.按照《病区医院感染管理规范》（WS/T510-2016）,病区应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作。病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，医院感染管理小组人员包括感控医师和感控护士等。 3.感控督导员属于其余感控专（兼）职人员，不能由医院感控管理部门的专职人员担任，原则上从病区医院感染管理小组中的感控医生、感控护士中择优录取，经培训合格后开展工作。 （二）感控督导员人数。 500张床位以下的医院，至少需配备10-15名感控督导员；500-1000张床位的医院，至少需配备15-20名感控督导员；1000张床位以上的医院，至少需配备20名以上感控督导员。 （三）感控督导员的管理。 感控督导员队伍设1名组长，组长可由医院感控管理部门负责人兼任。感控督导员队伍在院长的直接领导下开展工作。 三、人员要求 （一）具有一定的医疗、感染防控及相关医学专业技术背景。 （二）经医疗机构感染防控专业知识培训并合格后上岗（建议由市级及以上行业组织培训，二级以上医院可由本院医院感染管理部门组织培训）。 （三）具有较强的业务素质、能力，熟悉掌握感染防控各项工作制度和标准。 （四）有较高的工作热情，工作认真细致，有较强的社会责任感。 四、主要职责 （一）通过实时监控系统等观察、指导隔离病区的工作人员正确穿戴和摘脱防护用品，发现问题及时纠正。 （二）指导隔离病区医务人员按要求做好安全防护，督促医务人员做好手卫生。 （三）通过实时监控系统等观察、监督和纠正医务人员在隔离病区进行各项操作行为时的危险因素。定期或不定期进入隔离病房，现场检查工作。 （四）监测隔离病区医护人员职业暴露情况，发生职业暴露时及时干预，指导医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。 （五）通过实时监控系统等随时与隔离病区（房）内的医护人员保持联系，观察医护人员的行为和精神状态，及时缓解医护人员的紧张情绪。 （六）定期检查负压病房各区域负压值参数。 （七）督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。 （八）每天对医院内各科室医务人员防护情况，感染防控危险因素进行监督和巡察，积极反馈问题，提出改进意见或建议。 （九）收治新冠肺炎疑似或确诊患者的隔离病区要实行感控督导员轮班制，24小时值班。 五、组织保障 （一）医疗机构应定期对感控督导员开展相关知识培训及考核，定期组织应急演练活动，不断提高感控督导员知识能力水平。 （二）医疗机构应尽量建立一支相对稳定的感控督导员队伍，充分发挥其监督作用，不断完善人员能力评价制度，探索与院内绩效考核制度紧密衔接，不断提高医疗机构整体感染防控能力。 （三）医疗机构应建立感控督导员会议和活动机制，定期组织召开会议或座谈会，畅通感染防控监督结果的沟通与反馈渠道，总结成效，分享工作经验。 （四）各医疗机构应在隔离病区相应区域建立完善的视频监控和语音对讲系统，便于感控督导员通过监控终端，协助及指导工作人员正确穿脱高、中风险防护用品，指导医务人员操作，尽量减少感控督导员进入高风险区域，进一步降低医务人员感染风险。 附件： 1.预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点（参考） 2.发热门诊新冠肺炎感染防控督导要点（参考） 3.普通门诊新冠肺炎感染防控督导检查表（参考） 4.普通病区新冠肺炎感染防控督导检查表（参考）