糖尿病患者生存质量特异性量表.pdf

糖尿病患者生存质量特异性量表 编号：___________ 下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”，根据您近两周的感 受，在相应的条目下打钩，每题只打一个钩。 一、 糖尿病对生理功能的影响 1、总的来讲，糖尿病对您的健康损害有 根本没 有点 有损害（中 很损 极度 多大？ 有损害 损害 度） 害 损害 2、您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛 根本没 偶尔 有（约一半 经常 总是 等身体不舒适的感受吗？ 有 有 时间） 有 有 根本没 偶尔 有（约一半 经常 总是 3、您是否感觉看东西越来越困难？ 有 有 时间） 有 有 4、视力的下降对您的日常生活有多大影 根本没 有点 有影响（中 很影 极影 响？ 有影响 影响 度） 响 响 5、身体不适的感觉对您的生活有多大干 根本没 有点 有干扰（中 很干 极干 扰？ 有干扰 干扰 度） 扰 扰 6、你是否感觉听清别人讲话越来越困 根本没 偶尔 有（约一半 经常 总是 难？ 有 有 时间） 有 有 7、听力的下降对您的日常生活有多大影 根本没 有点 有影响（中 很影 极影 响？ 有影响 影响 度） 响 响 根本没 偶尔 有（约一半 经常 总是 8、您是否常感到胸痛，胸闷和心悸吗？ 有 有 时间） 有 有 根本没 偶尔 有（约一半 经常 总是 9、您是否感到皮肤和脚很容易感染？ 有 有 时间） 有 有 10、皮肤和脚的感染对您的生活有多大 根本没 有点 有影响（中 很影 极影 影响？ 有影响 影响 度） 响 响 11、您是否觉得对外界事物的反应能力 根本没 有点 下降了（中 下降 下降 下降了？ 有下降 下降 度） 很大 极大 根本没 偶尔 有（约一半 经常 总是 12、您是否感觉饥饿？ 有 有 时间） 有 有 二、 心理维度 1、糖尿病经常给您的日常生活 有（约一半时 根本没有 偶尔有 经常有 总是有 带来麻烦和不变吗？ 间） 2、您是否经常想糖尿病对您意 有（约一半时 根本没有 偶尔有 经常有 总是有 味着什么？