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白百破疫苗接种知情同意书 【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18 ～24 月龄各接种1剂。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理， 可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30 分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100% 。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需 了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。受种者姓名： ；出生日期： 年 月 日；联系电话： 受种者/监护人签名： ；签名日期： 年 月 日 医师签字： 接种单位： 民权县疾病预防控制中心 日期： 年 月 日 甲肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见 急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的 50% 左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。 【接种对象】18 月龄以上甲型肝炎易感人群。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理， 可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。 【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30 分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100% 。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需 了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。受种者姓名： ；出生日期： 年 月 日；联系电话： 受种者/监护人签名： ；签名日期： 年 月 日 医师签字： 接种单位： 民权县疾病预防控制中心日期： 年 月 日 麻腮风疫苗接种知情同意书 【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要 发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感 染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺 炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎 儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。 【接种对象】18-24月龄的儿童。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】 过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。 【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30 分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100% 。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需 了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。受种者姓名： ；出生日期： 年 月 日；联系电话： 受种者/监护人签名： ；签名日期： 年 月 日 医师签字： 接种单位： 民权县疾病预防控制中心 日期： 年 月 日 流脑疫苗接种知情同意书 【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急 性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人