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陕西省城乡居民意外伤害医保(新农合)报销申请表 陕西省城乡居民意外伤害医保（新农合）报销申请表 参保地： 县（市、区） 镇（街道） 村委会（居委会） 姓名： 性别： 年龄： 合疗证号： 家庭地址： 打工地址： 受伤时间： 年 月 日 时 受伤地点： 首次就 诊时间： 首诊医 疗机构： 现治疗 医院： 门诊号： 住院号： 意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过： 有无责任方（人）：有（ ） 无（ ） 是否参加单位或学校组织的集体活动受伤： 是（ ） 否（ ） 是否申报