急诊医学急性中毒与血液净化课件.ppt

血浆置换(PE) 血浆置换(PE) 清除范围广，有效； 血浆用量大，来源短缺； 潜在血源性疾病感染； 损失大量有益物质； 不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； 价格昂贵。 影响治疗效果因素 清除率 半衰期 分布容积 蛋白结合率 溶解性 与 血液 净化清 除效果相 关因素分析 分子量 分子量与血液净化 毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜； 众多文献证实菊酚（52000）能迅速通过高量滤器膜而被清除； 大多数化学物质分子量小于菊酚，仅从分子量角度考虑大部分毒物可被清除，但结合其他因素考虑则完全不同。 清除率与血液净化 清除率指单位时间内机体清除毒物的量； 包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和； 中毒合并肝肾功能损害时自身清除率下降； 血液净化清除毒物不失为一种有利选择。 半衰期与血液净化 半衰期指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。 半衰期=0.693 ×分布容积/清除率 通常超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3%。 分布容积与血液净化 分布容积代表毒物在血管内外分布的比例 与组织结合率高的毒物 分布容积大 主要分布在血管外 与血液中蛋白结合率高的物质 分布容积小 主要分布于血管内 分布容积与血液净化 蛋白结合率与血液净化 是毒物在血液净化中与各种血浆蛋白的结合能力； 毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和弥散方式清除； 蛋白结合率高的毒物应选择HP、PE等方法清除。 溶解性与血液净化 溶解性指毒物具有脂溶性和水溶性； 脂溶性高的毒物蛋白结合率高； 水溶性高的毒物蛋白结合率低。 血液净化方法的选择 毒物的特性 血液净化技术本身特点 患者病情 医疗单位的救治条件 血液净化方法的选择 毒物特性 病人情况 血液净化方法 分布容积小 分子量小 蛋白结合率低 水溶性 无脏器受累 无内环境紊乱 HD、HP 合并MODS 内环境紊乱 HP+HD HP+CVVHDF 分布容积小 分子量大 蛋白结合率高 脂溶性 无脏器受累 无内环境紊乱 HP、PE 合并MODS 内环境紊乱 HP+CVVHDF 分布容积大 二次分布 二次中毒 早期治疗、HP、HD 持续治疗（重复或联合） 血液净化适应证 血药浓度达到或超过致死量； 两种以上药物中毒； 临床状况进行性恶化； 机体对毒物清除功能障碍； 血液净化清除率高于内源性清除； 毒物对内环境有严重影响； 毒物有明显延迟效应。 血液净化意义不大的情况 毒物作用迅速（氰化物）； 机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率； 毒物造成的损害是不可逆的（PQP晚期）； 有特效解毒剂； 毒物的毒性作用不大。 血液净化时机 最佳时机：一般在６～８小时内 应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果， 原则是只要有血液净化指征就应尽早进行， 治疗越早效果越好 血液净化疗效分析 只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变； 与解毒剂机制完全不同，在血液净化同时正规应用解毒剂，并注意血液净化对解毒剂的清除； 虽然血液净化在治疗急性中毒方面取得了很大成功，但大部分重症患者仍不能免于死亡。 内容提要 小结 急性中毒病因及临床表现复杂多样，毒物种类繁多，化学物质层出不穷，中毒救治的研究远远滞后于毒物的发现，探讨每种毒物机制任务十分艰巨，临床应用的有效解毒剂甚少，治疗以清除毒物、支持对症为主，由于缺少大样本、前瞻性循证医学证据，中毒的救治尚缺乏规范化指南。 小结 血液净化技术在进行中毒治疗中取得了一定疗效，并有广泛的应用前景。临床上在选择血液净化方法治疗急性中毒时应根据毒物的特性、血液净化技术本身的特点、患者的病情以及医疗单位的具体情况综合考虑，强调多靶点治疗和血液净化同步进行是提高抢救成功率的关键。 急性中毒与血液净化 内容提要 急性中毒现状 发病率逐年增高； 毒物种类繁多，新的毒物不断出现； 大多数毒物致病机制尚未完全清楚； 特效解毒剂很少； 中毒救治探索多，规范少。 急性中毒的救治 内容提要 血液净化救治中毒的机制 清除毒物、炎性介质 维持及替代 重脏器功能 维持内环境平衡 血液净化 临床上常用的血液净化方法: 血液透析 （Hemodialysis，HD） 血液灌流 （Hemoperfusion，HP） 血浆置换 （Plasma exchange，PE） 血液滤过 （Hemofiltration，HF） 连续性血液净化 （Continuous blood purification，CBP） 腹膜透