潍坊市机关、企事业单位离退休人员遗属补助申领表.docVIP

潍坊市机关、企事业单位离退休人员遗属补助申领表 申报单位： 供养 亲属 情况 姓名 性别 年龄 身份证号码 亲属关系 是否孤寡 劳动能力 照 片 住址 离退 休人 员情 况 姓名 性别 退休种类 退休 时间 去世 时间 身份证 号码 担保人情况（遗属直系亲属） 姓名 身份证号码 家庭 住址 联系电话 担保人承诺申领表所填写内容属实，当遗属丧失领取补助资格后，担保人（遗属直系亲属）须在30日内向发放补助的社会保险经办机构报告，因报告不及时造成补助被冒领的，由担保人负责偿还冒领的金额，拒不偿还的，将根据《刑法》第266条追究相应的法律责任。 担保人已知晓上述内容，并与社会保险经办机构签订担保协议。 担保人（签字并按手印）： 年 月 日 申报单位意见 (公章) 年 月 日 人社部门意见 (公章) 年 月 日 注：1、本表一式三份；人社部门、经办机构、单位各一份。