工伤认定申请表.docxVIP

PAGE 1 工伤认定申请表 申请时间： 申请人 申请人与受伤害职工关系 联系人 联系电话 受伤害职工姓名 性别 学历 出生年月 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 用人单位 社会保险编码 单位地址 邮政编码 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或 视同工伤 事故时间 诊断时间 受伤害部位 或疾病名称 事故地点 所属辖区 事故地点所属街道（乡镇） 接触职业病 危害岗位 接触职业病危害时间 职业病名称 受伤害经过简述（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因、治疗经过等）： 受伤害职工意见： 签字: 年 月 日 用人单位意见(必须写意见)： 法定代表人签字: 印章 年 月 日 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见： 受理 印章 年 月 日 备注：