新消毒产品卫生行政许可.docVIP

PAGE PAGE 4 新消毒产品卫生行政许可 申 请 表 产品中文名称： 国家卫生健康委员会制  填 表 说 明 ? 1.本申请表可从国家卫生健康委员会或卫生健康监督中心网站上下载使用。 ?? 网址：/ http：// 2.本表申报内容及所有申请资料均须打印。 3.本表申报内容应当完整、清楚,不得涂改。 4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 产品名称 中文 英文 产品类型 □新材料 □新工艺技术 □新杀菌原理 申请人 名称 中文 英文 生产国 地址 联系电话 联系人 受委托 申请人 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮编 保证书 申请人保证：本申请表中的内容和所附材料均真实、合法，复印件和原件一致，所附材料中的数据均为研究和检测该新消毒产品得到的数据。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人/申请人（签字） 年 月 日 所附材料（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.新消毒产品卫生行政许可申请表； □2.省级卫生监督机构出具的生产能力审核意见； □3.研制报告； □