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京市临时设施占道核准申请表 申请人联系人 申请人 联系人 地 址 电 话 工程（设施）名称 占道原因 占用地点 区 街道 结 占 用情 况 备 注： 构 型 制 1 长 米，宽 米，面积 平米 位 置 2 长 米，宽 米，面积 平米 位 置 3 长 米，宽 米，面积 平米 位 置 申请占用工期 天 批准证号 1 证件名称 批 批准证号 2 证件名称 批 批准证号 3 证件名称 批 监督单位证件名称批 监督单位 证件名称 批 证件名称 批 证件名称 批 1： 长 米 宽 米 面 2： 长 米 宽 米 面 3： 长 米 宽 米 面 4： 长 米 宽 米 面 5： 长 米 宽 米 面 6： 共 计 长 长 米 米 宽 宽 米 米 面 面 申请人名称： 申请人 名称： 地址： 联系人 工程名称 挖掘路段 质监注册登记号 批准证号 1 批准证号 2 批准证号 3 掘 动路面数 量 路 面种 类 备注： 工程性质 类 别 设计图号 概 算 传 真 工地电话 建设单位 施工单位 法 法 人 人 联 系 人 项目经理 设计单位 法 人 设 计 人 监理单位 法 人 联 系 人 申 请 书 北京市交通委员会路政局： （建设单位名称） 因 需要， 依据建设工程规划许可证 ， 建筑工程施工许可证 ， 技改批复文件 ， 进 行 ( 工 程 名 称 - 应 与 规 划 证 名 称 一 致 ) 施工。 工程实施需临时占用、挖掘 区 路 侧 （主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米， 总工期 天。请北京市交通委员会路政局予以核 准。 特此申请。 申请人（公章） 年 月 日 提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律责任。 施工平面图说明表 本工程采用 （施工工艺、工法） 施工，共 分 段，围挡形式： 1、固定围挡 2 、临时围挡 。 掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过 100 米，路面 修复后，方可进行下一段施工。如 24 小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。 分 段 分 段 段落起止点 分 段 长 度 （米） 工 期 进 度 （天） 施 工 时 段 备 注 施工单位(公章） 掘 路 回 填 剖 面 图 说 明 表 围挡范围尺寸长： 围挡范围尺寸 长： 宽： 挖掘范围尺寸 长： 宽： 胸 腔 部 分 Ⅰ 区 回填材料 每层回填 厚 度 20CM 共分几层 回 填 回填 回 管顶 50cm 范围 内 区 回填材料 每层回填 共分几层 厚 度 10CM 回 填 回填 填 路 基 Ⅲ 区 回填材料 每层回填 共分几层 厚 度 20CM 回 填 回填 现场负责人 电 话 路基 掘路回填单位负责人 质量员 试验员 沟槽上下间隔部分回填处理措施 弃土方式 备注： 授 权 委 托 书 本授权委托书声明：我 (法人姓名) 系 (单位名称) 的法定代表人，授权委托 (代理人姓名) 为我单位代理人，以本单位的名义办理 (工程名称-应与申请书工程名称一致) 工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务， 我均予以承认。 代理人无权委托。特此委托。 代理人：（签字）申请人：（公章） 法定代表人：（签字、盖章） 年 月 日 承 诺 书 北京市交通委员会路政局： 我单位在（工程名称-与申请书工程名称一致） 工程的施工中，严格依照建设法人负责制的要求，对工程实 施责任管理，保证遵守“中华人民共和国建筑法”、“中华人民共和国安全生产法”。贯彻执行“建设工程质量管理条例”、“建设工程安全生产管理条例”和住建委发布的“北京市建 设工程施工现场管理办法”等各项有关规定。服从市交通委 路政局的管理，确保施工回填质量，确保施工现场的交通安 全、生产安全。当施工工期在每年 6 月 15 日至 9 月１５日或 11月 15 日至次年３月 15 日期间一定履行工地的防汛职责 （附件一）和冬季施工的工程质量保障职责（附件二） ，对因施工现场管理不善造成的事故和问题，承担全部法律及经济责任。 申请人：（公章）年 月 日