儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（2019年版）.docVIP

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs，又称胃H+/K+-ATP酶抑制剂）能够特异性和非竞争性地作用于H+/K+-ATP酶，阻断各种原因所致壁细胞泌酸的共同及最终环节，具有强力抑酸作用，是迄今抑酸作用最强的药物［1-2］。临床广泛应用于胃、十二指肠溃疡以及胃-食管反流病、上消化道出血和卓-艾综合征（又称胃泌素瘤）等各种酸相关疾病的治疗及预防应激所致的胃黏膜损伤。但其在儿童中的应用目前仍缺乏合理使用依据，存在适应证不明确、用药剂量及疗程不规范等问题。为进一步提高儿科医生对PPIs用药合理性的认识，中华医学会儿科学分会临床药理学组、中华医学会儿科学分会消化学组、中国医药教育协会儿童用药临床评价分会、国家儿童医学临床研究中心（重庆）及《中国实用儿科杂志》编辑委员会组织相关专家联合制定本共识，为儿科PPIs临床合理使用提供依据和指导。 1　药理学特点 1.1　分类　PPIs根据化学结构及药理作用机制不同可分为两类：一类为苯并咪唑类衍生物，不可逆特异性抑胃壁细胞H+/K+-ATP酶类化合物（H+-competitive acid pumpantagonists，H+-CAPAs）。目前， 国内批准上市有儿科临床应用证据的主要有奥美拉唑（omeprazole）、 兰索拉唑（lansoprazole）、泮托拉唑（pantopmzole）、 雷贝拉唑（rabeprazole）等5种制剂。另一类是咪唑吡啶替代物， 可逆性竞争抑制胃壁细胞上质子泵中钾离子结合位点，K+竞争性酸阻滞剂（K+-competitive acid pump antagonists， K+-CAPAs）沃诺拉赞（vonoprazan）、瑞伐拉赞（revaprazan）等，国内尚无制剂批准上市。 1.2　药理作用　国内目前供临床应用的PPIs均为弱碱性苯并咪唑类化合物，无论口服还是静脉给药，均需要进入血液循环后到达胃壁细胞的分泌小管和泡腔与H+结合，在强酸作用下形成具有生理活性的次磺酰胺化合物，再与胃H+/K+-ATP酶A亚基上的巯基作用形成二硫键的共价结合，形成酶-抑制剂复合物，导致H+/K+-ATP酶不可逆性失活，从而抑制质子泵的泌酸功能［3］。 1.3　PPIs儿童药效特点　目前上市的几种PPIs药物结构类似，通过对吡啶环和苯环进行不同基团修饰，改变不同PPIs的脂溶性（见https：///）， 但不同药物与受体结合及亲和力大小、 跨细胞膜通路选择等存在差异［4-5］。儿童因生长发育未完成及代谢器官未成熟等多种因素， 不同PPIs的代谢及药理效应与成人差异明显， 主要表现包括：（1）奥美拉唑与H+/K+-ATP酶第4～6跨膜区的Cys813（或822）和第7-8跨膜区的Cys892的两个位点结合， 代谢受CYP2C19*多态性影响较大， 有一定的夜间酸突破现象。（2）兰索拉唑与H+/K+-ATP酶结合与代谢通路奥美拉唑相似， 但对预防黏膜损伤及酸所诱发的胃溃疡愈合促进作用更显著。（3）泮托拉唑与H+/K+-ATP酶结合的代谢通路除上述通路外，还有第3跨膜区的胞外终端Cys321， 与肝脏细胞色素P450的结合力较奥美拉唑、 兰索拉唑降低， 代谢受CYP2C19*多态性的影响及药物相互干扰明显改善， 抑酸作用更加明显，食物及抗酸药物的影响减小。（4）艾司奥美拉唑为奥美拉唑的S-异构体， 蛋白结合率提高， 个体差异小， 对抵制胃酸分泌及维持胃内酸度的作用是上市的几种PPIs中控制胃酸作用最强的， 夜间抑酸能力较强， 药效呈现时间剂量依赖性。主要由CYP3A4代谢， 对CYP2C19依赖性小， 药物之间相互影响较小。（5）雷贝拉唑与H+/K+-ATP酶跨膜除上述位点外， 还与Cys892、 Cys321等4个靶点结合， 解离常数（pKa）值较高，活化的pH范围大，在壁细胞中能更快聚积发挥作用，起效以及解除症状较其他PPIs速度更快、更持久，显著减少夜间酸突破（NAB），杀灭幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）作用最强，在肝脏通过非酶途径代谢，受肝药酶CYP2C19、CYP 3A4等多态性影响较小。 2　临床应用 2.1　治疗用药 2.1.1　用于儿童胃食管反流病（gastro-oesophageal reflux disease，GERD）及反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）治疗　胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）在儿科特别是小年龄儿童较为常见，大多为生理性， 不推荐使用PPIs等抑酸制剂。GERD是指反流引起的具有一系列食管内外症状和（或）并发症的临床症候群， 需评估和治疗。RE是GERD的一种， 指酸反流或碱反流对食管黏膜造成了损伤。 PPIs推荐使用