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附件 2:
附件 2:
申请编号:
申请编号:
申请日期:
申请书
单位名称经 办 人联系电话填写日期
如皋市行政审批局
填写说明
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印,字迹要清晰、 工整。
申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、 “受理日期”由许可证发证机关填写,“受理编号”、“受理日期” 应与受理通知书的受理编号、日期一致。
申请书的其他内容均由申请单位填写。
申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营(零售)许可证的 单位在登记主管机关登记注册或者预先核准的单位名称;“经办人” 是指申请单位指定的办理申请事宜的人员;“联系电话”是指经办人的电话。
申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章;无单位名称的 零售单位加盖主要负责人指印。
申请书与营业执照所载的事项相同的,按营业执照登记的内容 填写;
“固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固 定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写;
“申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。
从业人员申 请
从业人员
申 请 经营范围
人
烟花类[ 爆竹类[
安全管理人员
产品分级产品分级
人
]
]
个人燃放[类 ]
个人燃放[类 ]
单位名称
主要负责人
注册地址
注册资本
万元
邮政编码
固定资产 万元 (照片)
销售额
联系电话
营业执照注册号
登记日期
本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条规定
本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条规定
条件,并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责,申请办理烟花爆竹经营(零售)许可证。
申请单位盖章:
主要负责人(签字):
年
月
日
申 请 意 见
烟花爆竹经营许可证现场审查表
单位名称
主要负责人
注册地址
联系电话
营业执照注册号
从业人员数
固定资产
安全管理人员数
经
审查内容
审查情况 备注
营 1.是否专店(专店的面积不小1于0 平方米)
环
境 2.以销售点为中心直径50 米内是否有其他
现 烟花爆竹网零售点
场 3.100米范围内是否有学校、幼儿园、医院
审 等人员聚集场所
查 4.是否设立在城镇居民区内和人员密集场所
及大型超市内
情
况 5.经营场所周边20 米内无固定明火现象
经 6.经营房屋是否是砖混结构(建筑物的耐火
营 等级不应低于三级耐火等级)
环 7.零售点是否与居民居住场所设置在同一建境 筑物内,是否存在下店上宅,前店后宅和在现 超市内销售
审 8.是否有专人销售、专人负责安全管理
查 9.是否配备消防器材(专店经营4应㎏配干粉 情 灭火器4 只。)、张贴明显的安全警示标志况 10.以销售点为中心直1径00米内是否有加油
站、变电站(10千伏以上(含10千伏),变
压器容量10000千伏安以上(含10000千伏
安)等电气设施设备;没有易燃易爆生产装置、储存设施等危险设施
11.销售地点上方是否存在高压线穿高过压,线与销售点垂直水平距离是否大5 米于
12经. 营场所内电器是否符合消防安全要求,是否
对易产生火花的照明刀灯闸、开关插、座等采取防
爆设施经;营场所线路用于照明的线路是否敷设穿管,是否存在线路接头外露、私拉乱接现象
屋顶、地面是否采取防潮、隔热措施;内墙面、顶棚面是否平整
是否制定应急救援预案和管理制操度作、规程
是否按照统一要求制作悬挂“红底黄字” 广告牌;店内各项安全规章制度、禁止标志是否悬挂齐全
受理意见
(签章): 年 月 日
初核意见
(签章): 年 月 日
复核意见
审核
意见 (签章): 年 月 日
补核意见
(签章): 年 月 日
综合评估积 分
核准意见
(签章): 年 月 日
专店使用面积平面图
申请人姓名
申请人姓名
联系电话
使用面积平面图绘图说明
使用面积平面图
绘图说明:使用面积平面图要能反映出本店是方形、长方形还是 不规则形状的真实情况,进出口的位置。专店经营者要标明使用
面积的长度米、宽度米,合计使用面积平方米。
以上情况真实有效,如有 现场核查人:
虚假,一切责任自负。
申请人:
年
月
日
年
月
日
此处粘贴经营店位置半径 100 米范围内的建(构)筑物平面布置
图
经营店地理位置(门面)照片
此处粘贴包括左右两家、上下全景的建筑物照片
此处粘贴包括左右两家、上下全景的建筑物照片
此处粘贴经营店内货物摆放照片
此处粘贴经营店内货物摆放照片
(照片中要能看见经营店主要负责人及从业人员人貌正面、货架(货物) 摆放情况,配备的灭火器,“禁止吸烟”、“禁止烟火”、“禁止燃放” 等内容的安全标志及防护设施等画面)
培训合格证明材料
参培人员
参培人员
主要负责人:
从业人员:
此处粘贴培训证书复印件
此处粘贴培训证书复印件
烟花爆竹零售经营者承诺书
我已认真学习《烟花爆竹安全管理条例》和《烟花
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