循证医学分析和总结.docx

循证医学 循证医学 循证医学的产生：1 疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式；2 医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理；3 临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能。 循证医学区别于传统医疗实践：1 系统收集的证据优于非系统的临床观察；2 以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验；3 解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度；4 医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策。 循证医学:慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法，循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。 循证医学遵循四原则：1 基于问题的研究；2 遵循证据的决策；3 关注实践的结果；4 后效评价，止于至善。 循证医学的特点：1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据；2 临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3 充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。 循证医学实践的基本步骤：1 提出明确的临床问题；2 检索当前最佳研究证据；3 严格评价，找出最佳证据；4 应用最佳证据，指导临床实践；5 后效评价循证医学实践的结果。 原始研究证据：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查设计、非随机同期 对照试验及叙述性研究等。 二次研究证据：1 系统评价/Meta 分析；2 临床实践指南；3 临床决策分析；4 临床证据手册；5 卫生技术评估；6 实践参数。 GRADE 证据等级：高：我们非常确信真实的效应值接近效应估计值； 中：对效应估计值我们有中等程度的信心（真实值有可能接近估计值， 但仍存在两者大不相同的可能性）；低：我们对效应估计值的确信程度有限（真实值可能与估计值大不相同）；极低：我们对效应估计值完全没有信心（真实值很可能与估计值大不相同）。 GRADE 推荐强度：强：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱： 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊想当。 影响证据质量的因素：1 可能降低证据指南的因素①研究的局限性② 研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚 2 可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系 证据资源的“6S”金字塔模型：即原始研究、原始研究的摘要及评价、 系统评价、系统评价的摘要及评价、循证知识库、系统。 选择循证医学数据库的标准：1 临床医生选择标准：①循证方法的严谨性；②内容覆盖面；③易用性；④可及性；2 图书馆选择标准。循证医学证据检索的步骤：1 明确临床问题及问题类型；2 选择合适的数据库；3 根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词；4 评估检索结果，调整检索策略；5 证据应用和管理。 如何高效率阅读医学文献：1 明确阅读目的；2 熟悉文献的基本结构； 3 选择性的阅读文献。 选择性阅读文献步骤：1 阅读感兴趣和有临床应用价值的文献；2 快速浏览文献；3 注重阅读文献的方法学部分；4 严格评价，去粗取精。评价临床研究证据的基本原则：1 文献的内在真实性（是指研究结果能否或在多大程度上反映真实情况）；2 文献的临床重要性（是指研究结果是否具有临床应用价值）；3 文献的适用性（是指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值，这是临床医务工作者十分关心的问题）。 评价临床证据的步骤：1 初筛临床证据的真实性和相关性；2 确定临床研究证据的类型；3 根据研究类型评价其真实性和适用性。 系统评价中的统计描述指标：1 计数资料主要有：相对危险度 RR、比值比OR、率差RD；2 计量资料：除均数和标准差外，还有均数差MD 和标准化均数差SMD。 基本指标：1、ERR=a/n （实验组事件发生率）、CER=c/n （对照组事 1 2 件发生率）及置信区间；2、率差（RD）及置信区间（CI）；3、相对危险度（RR=EER/CER）及其置信区间；4、比值比（OR=ad/bc）及其置信区间。 防治效果指标：1、ARR=|EER-CER|（绝对危险度降低率）及其置信区间；2、NNT=1/ARR（对患者采取某种防治措施，比对照组多得 1 例有利结果需要防治的病例数）及其置信区间； 3、RRR=1-RR（相对危险度降低率）及其置信区间。 不利结果指标： 1、ARI=|EER-CER|（绝对危险度增加率）及其置信 区间；2、NNH=1/ARI（对患者采取某种防治措施，比对照组多发生 1 例 不 良 反 应 需 要 治 疗 的 患 者 数 ） 及 其 置 信 区 间 ； 3 、 RRI=|EER-CER|/CER（相对危险度增