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安全防护、文明施工措施费用支付证书 编号 工程名称 在施部位 致（建设单位） 根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意支付本期安全防护、文明施工措施费用，共计： （大写） （小写） 请按合同约定付款。 附件： 1.施工单位付款申请表及附件（安全防护设施落实计划书）。 2.项目监理部审查记录。 专业监理工程师（签字）： 项目监理部（章）: 总监理工程师(签字)： 年 月 日 注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。