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社会化消防工作专家申报表 姓 名 性 别 贴照片处 出生日期 政治面貌 工作单位 名称和地址 现仕职务 职 称 所属行业 □政府机关□事业单位□企业单位口技术服务□高等院校□科 研机构□社会团体口其他 申报领域 □火灾防控 地方立法□法律普及□重大涉法决策□法 律维权口建筑，程□城市规划 消防平安□石油化工□平安评估 口信息通信□科技信息□文化创作 媒体传播□学校教育□科普讲解 平安培训口消防监督检查 口建设工程与基础设施 规范性文件制定 口消防执法活动法制审核 口消防救援机构工作10年以上技术人员 □消防法制 □消防规划 □消防技术服务 □消防宣传 所学专业 靠 现从事专业 及工作年限 相关资格证 书及编号 在相关领域 或社会组织 仕职情况 座机 手机 微信 工作简历 注：1.表格空间缺乏可另附页。2.随表提供身份证、执业资格证或者职称证书、承当 工程或活动的复印件等相关材料。 工作业绩 （完成的项 目、规模及 担任角色） 其他成果 本人承诺： 1、本人在本表中所填写的内容及所提供的材料真实准确。 2、本人力尽所能支持消防事业开展，推动社会化消防工作进程。 本人签名：年 月 日 所在单位意见： （单位公章） 年 月 日 所在地消防救援机构意见： （单位公章） 年 月 日