IPV知情同意书_精选整理.docxVIP

关于印发《预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书》的通知 各县（市、区）疾控中心： 根据《国家卫生健康委办公厅关于印发脊髓灰质炎灭活 疫苗纳入国家免疫规划试点工作方案的通知》（国卫办疾控 函〔2015〕504号）要求，我市各县（市、区）为本次试点 地区。为科学规范做好脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知工 作，现经市卫生健康局同意，我中心在《XX省预防接种知情 同意书（201401版）》和《关于印发《XX市和XX市预防脊 髓灰质炎疫苗接种知情同意书》的通知》（X疾控[2015]226 号）基础上，制定了《预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书》, 现印发给你们，请遵照执行。各地在实施过程中有何问题和 建议，请及时反响我中心免疫规划科。 XX市疾病预防控制中心2015年10月9日 XX省预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”），是由脊灰病 毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称缓和性麻痹，局部患者会留下瘫 痪后遗症，个别重症者可危及生命。 【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。 【免疫程序】2月龄接种1剂次脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）, 3月龄、4月龄、4 周岁各接种1剂次脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）。 疫苗名称 脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV） 脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV） 接种费用 免费 免费 接种禁忌 .对该疫苗所含任何成分过敏者，如卡那 霉素过敏者，或以前接种本疫苗过敏者。 .严重慢性疾病、过敏体质者。 .发热或急性疾病期患者，应推迟接种本 品。 .对该疫苗所含任何成分过敏者。 .患腹泻、急性疾病、严重慢性疾病、慢 性疾病的急性发作期、发热者。 .免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫 抑制剂治疗者。 .妊娠期妇女。 .患未控制的癫痫或其它进行性神经系 统疾病者。 不良反响 .常见不良反响：一过性或中度发热；注 射部位触痛、发红；烦躁、嗜睡、呕吐、 腹泻、皮疹。 .偶见的不良反响：注射部位肿胀。 .极罕见不良反响：注射部位局部淋巴结 肿大；等麻疹、血管性水肿、过敏性休 克等过敏反响；可能出现中度、一过性 关节痛和肌痛；可能出现惊厥（伴或不 伴发热）；接种后两周内可能出现头痛、 中度和一过性的感觉异常（主要位于下 肢）；接种后最初几个小时或几天可能 出现兴奋，但很快会自然消失；广泛分 布的皮疹。 .常见不良反响：一过性发热、恶心、呕 吐、腹泻和皮疹。 .极罕见不良反响：脊灰疫苗引起的麻痹 病例，发生概率约为1/240万剂次。 考前须知 .血小板减少症或者出血性疾病者慎用。 .正在接受免疫抑制剂治疗或患有免疫 缺陷者建议在治疗结束后进行接种。患 有慢性免疫缺陷建议接种。 .未控制的癫痫患者和其他进行性神经 系统疾病患者慎用。 .家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病 者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 .应使用37c以下温水送服，切勿热水 送服。 .注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月 以上接种本疫苗。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接 种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后 请在现场留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时 就医。 受种者姓名：性别：—出生日期：年—月—日我同意选择接种：①脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV） 口； ②脊髓灰质炎减毒活疫苗（0PV） □（请在方框内打“ J”）。 受种者/监护人（签名）：日期：年—月—日接种者/医生（签名）：日期：年—月—日 XX省卫生和健康委员会制发受种者健康状况询问表 以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的 回答为“是。并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问 题。如果对有些问题不清楚，请要求医务人员说明。（请在方框内打选是 请在备注中注明。）医学建议：1 .建议接种口； 2.推迟接种口； 3,不宜接种口。 健康状况 是或否 备注 1.近几天有发热等不舒服吗？ 是口 否口 2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？ 是口 否口 3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反响？ 是口 否口 4,是否有癫痫、脑或其他神经系统疾病？ 是口 否口 5,是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免 疫系统疾病？ 是口 否口 6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强 的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过 放射性治疗？ 是口 否口 7 ,有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、 代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？ 是口 否口 8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液 制品、或使用过免疫球蛋白？ 是口 否口 9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？ 是口 否口 10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育 龄妇女） 是口 否口 11.其他： 接种者/