老年人家庭适老化改造需求评估量化表.pdf

老年人家庭适老化改变需求评估量化表 （参考格式） 评估员： 评估时间： 年 月 日 评估编号： 姓 名 性别 联系电话 出生年月 身份证号码 居住地址 住宅类型 □电梯房 □楼梯房 □平房 60 岁及以 屋 龄 位 上 联络人 姓名 关系 联系电话 一、身体状况评估 家中是否有行动不便的人：□无 □有（ ）位 自理能力 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 现患有疾病 □心脏病 □高血压 □低血压 □糖尿病 □痛风 □胆固醇 □白内障 健康情况 □帕金森症□骨质疏松□支气管哮喘□老年痴呆 □风湿性关节炎 □中风 □其他 曾经在家中跌倒过的案例 □无 □有（原因） 进食 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 穿衣：包括扣纽扣、拉链 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 及穿鞋 仪表：洗脸、梳头、剃须 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 洗浴 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 如厕 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 走动（可用助行器） □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 上楼梯 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 视力 □完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 □能自己打电话 □能拨熟悉的电话 □能接但不能打电话 使用电话 □不能使用电话 服药能力 □能主动准确服药 □能服用准备好的药物 □不能正确服药 1 听力 □听力下降 □使用助听器 □异常分泌物 □耳鸣 □眩晕 鼻部 □流涕 □异常分泌物 □鼻出血 □疼痛 □嗅觉异常 □鼻塞 □疼痛 □溃疡 □嘶哑 □吞咽困难 □牙龈出血 □味觉迟钝□ 口/咽喉 龋齿 □义齿 □打鼾 意识状况 □清醒 □嗜睡 □模糊 情绪表现 □平静 □不