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销毁过期损坏麻醉药品申请表
医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表
一、销毁审批
申请单位名称
销毁物品名称
数量
印鉴卡编号
拟销毁地点
拟销毁方式
经办人姓名
经办人联系电话
医疗机构意见
批准单位意见
签字(公章)
签字
年 月 日
年 月 日
二、销毁物品清单
销毁药品名称
有效期
规 格
单位
批号
生产单位
三、现场销毁记录
销毁日期
年 月 日
销毁地点
销毁方式
销毁人签字
复核监销单位
复核监销人签字
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