医保药品目录(2020年版).xlsVIP

药品目录（2020年版）（使用版） 1.“备注”栏标有“▲”的药品，仅限参保人门诊使用时基本医疗保险基金按规定支付，定点药店购药时由医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）支付；“备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人住院使用时由基本医疗保险基金按规定支付、门诊使用时由医保个账支付的药品，工伤保险、生育保险不受此限定。 2.“自付比例”栏标有“●”的药品，个人自付比例为20%。 2.“医保支付标准”栏标有“★”的药品的医保支付标准保密。 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 自付比例 备注 医保支付标准 协议有效期 标记 XA 消化道和代谢方面的药物 XA01 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 外用液体剂 乙 2 糠甾醇 口服常释剂型 乙 3 克霉唑 口服常释剂型 乙 4 氯己定 外用液体剂 ● 乙 5 替硝唑 外用液体剂 乙 6 西吡氯铵 外用液体剂 乙 7 双氯芬酸 喷雾剂 ● XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02A 抗酸药 甲 8 复方氢氧化铝 口服常释剂型 甲 9 枸橼酸铋钾 口服常释剂型 甲 ★（9） 枸橼酸铋钾 颗粒剂 甲 10 碳酸氢钠 口服常释剂型 甲 11 胶体果胶铋 口服常释剂型 乙 ★（11） 胶体果胶铋 颗粒剂 ● 乙 12 复方铝酸铋 颗粒剂 乙 13 铝碳酸镁 口服常释剂型 乙 ★（13） 铝碳酸镁 咀嚼片 ● XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BA H2-受体拮抗剂 甲 14 法莫替丁 口服常释剂型 甲 ★（14） 法莫替丁 注射剂 甲 15 雷尼替丁 口服常释剂型 甲 ★（15） 雷尼替丁 注射剂 乙 ★（14） 法莫替丁 咀嚼片剂 ● 乙 16 拉呋替丁 口服常释剂型 XA02BC 质子泵抑制剂 甲 17 奥美拉唑 口服常释剂型 乙 18 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 口服常释剂型 乙 ★（18） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 注射剂 ● 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 乙 19 艾普拉唑 口服常释剂型 ● 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 乙 ★（17） 奥美拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 乙 20 兰索拉唑 口服常释剂型 乙 ★（20） 兰索拉唑 注射剂 ● 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 乙 21 雷贝拉唑 口服常释剂型 乙 22 泮托拉唑 口服常释剂型 乙 ★（22） 泮托拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 乙 23 枸橼酸铋雷尼替丁 口服常释剂型 ● 乙 1 艾普拉唑 注射剂 ● 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。 156元（10mg/支） 2020年1月1日至 2021年12月31日 XA02BX 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 24 吉法酯 口服常释剂型 乙 25 硫糖铝 口服常释剂型 乙 ★（25） 硫糖铝 口服液体剂 乙 ★（25） 硫糖铝 混悬凝胶剂 ● 乙 26 瑞巴派特 口服常释剂型 乙 27 替普瑞酮 口服常释剂型 乙 28 胶体酒石酸铋 口服常释剂型 ● 乙 29 依卡倍特 颗粒剂 ● 乙 30 多司马酯 口服常释剂型 ● XA03 治疗功能性胃肠道疾病的药物 XA03A 治疗功能性肠道疾病的药物 甲 31 匹维溴铵 口服常释剂型 乙 32