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PAGE PAGE 1 行政复议申请书 申请人：　 ，性别　 ，　 年 月 日出生； 住址 ， 联系电话 邮编 。 委托代理人 。 被申请人： 地址 。 第三人： 地址： ， 负责人： 。 申请人不服被申请人 年 月 日作出的 （具体行政行为）， 现申请复议。 申请人知道该具体行政行为的时间是 年 月