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易制毒化学品购买申请表 申请单位 单位名称 申 请 人 职 务 经 办 人 电 话 销售单位 名 称 地 址 法定代表人 电 话 购买物品 名 称 数 量 用 途 有效次数 购销合同号 易制毒化学品合法使用证明 本单位因 （填写用途），需要用到易制毒化学品： ，预计年涉及量： 吨，本单位保证易制毒化学品只用于合法使用、生产、经营，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制毒化学品管理，落实出入库登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（个人）自愿接受相应处罚。 特此证明。 申请人签名： 单位负责人签名： 盖章 年 月 日 填表说明：1、因本表需上传至易制毒化学品网上申购系统，所有项目为必填项目。 2、申请人必须是在编教职工，职务具体到某专业或实验室岗位。 3、一张表只限申购一种化学品。 4、本表需附购销合同原件，由我处扫描上传。