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XX养老机构入住协议书模板甲方：老年公寓 乙方：（老人家属）姓名：联系电话： 与丙方关系：身份证号码： 家庭住址：工作单位： 丙方（入住老人）：姓名： 性别： 年龄: 身份证号码：社保编号： 家庭住址：社区及电话 入住时病情： 根据乙方要求，丙方因日常生活需要照顾或特别及全部护理： 自二0 年 月 日起至二0 年 月 日期间自费入住我公寓，现经甲、乙、丙三方协商一致，签订以下协议： 一、服务内容 1、丙方在公寓生活期间，甲方应按特护、全护等不同情况，妥善照顾好老人 的饮食起居，每日提供热情周到的服务。 2、甲方定期对丙方进行体格检查，并将丙方健康状况及时通知乙方。 3、每日上午由医师或院长、护士、领班负责查房，将丙方健康状况、护理质 量、个人及室内卫生记录评定。 4、定期进行寝室空气消毒，按时清扫卫生，保证老人衣物、床铺整洁、空气 清新。 二、收费标准（医疗费、空调费、取暖费另外收取） 1、每人每月收取人民币 元整。 其中：床位使用费：元整；管理服务费 元整； 伙食费：元整。 2、根据老人入住时间提前1—2日收取。 3、入院押金叁仟元整。 4、冬季取暖于每年11月份起，按月缴纳 元，不足月时，根据实际供暖天数计算收费；夏季空调费 元/月。 三、协议变更、解除与终止 1、丙方入公寓，以甲、乙、丙三方协商同意方可入住，如乙方及丙方提前提 出申请，要求离开公寓或老人去世，经甲方同意，可随时办理出公寓手续，床位费、 伙食费、管理服务费不足半月的按半月收取，超过半月的交全月费用，结清费用协 议终止，退回协议。 2、甲方如发现丙方患有传染病、精神病可通知乙方立即接丙方出公寓，乙方 不得托辞拒绝，如不及时接出，甲方有权将丙方送交乙方，所需费用由乙方承担。 3、乙方和丙方应自觉遵守甲方的管理制度，如乙方或丙方不遵守有关规定， 不听从管理或无理取闹，扰乱正常生活秩序经说服无效者，甲方有权通知乙方办理 离公寓手续，乙方无条件地将丙方接出。 4、乙方应按约定及时足额交纳各项费用，乙方因故不按时交纳费用的，逾 期交费的按每天3%计算收取滞纳金，情节严重的，甲方有权终止协议。 四、双方约定的其他事项 1、丙方入住公寓时，乙方或丙方应如实向甲方介绍丙方的健康状况及心理状 况，不得隐瞒丙方的病史情况和影响丙方住养的其他情况，根据甲方的要求提供有 关病历，否则，因此而发生的一切责任后果概由乙方或丙方承担。 2、丙方在公寓期间发生疾病或旧病复发加重，乙方在接到甲方通知后，应 及时来公寓商定治疗方案，如乙方不及时到达丙方所出现的一切不测情况，甲方不 负任何责任，经乙方同意，丙方可在甲方门诊就医，所需费用自负，如丙方病重， 甲方有权通过市急救中心将老人就近送往上级医院抢救治疗，同时通知家属，所需 费用由乙方承担。 3、乙方或丙方亲属未经本公寓领导同意，擅自将丙方接出，离开期间各项费 用照常计算，待乙方或丙方向公寓办理完手续后停止计费，以上费用由乙方或丙方 全额负担。 4、丙方在公寓生活期间，如因病需住院治疗者，住院期间不收取护理费、伙 食费，床位费照收。 5、节假日乙方或丙方亲属接丙方出公寓小住期间费用不予退还，亲属接丙方 外出，必须向甲方请假，履行手续并出示请假条后方可离院，离开公寓期间，丙方 发生任何事故均与甲方无关，一切责任自负。 6、丙方在公寓生活期间，不听从护理人员劝阻，自身发生的意外伤害，甲方 积极帮助处理，但不负任何后果责任。 7、甲方受乙方委托接受丙方在甲方住养，甲方对丙方不提供一对一陪护人员 的专门服务，因此，丙方在甲方住养期间因丙方自身生理因素或心理因素而产生意 外（自伤、自残、自杀或他杀、他残），其后果（责任）由乙方（或丙方）自负， 甲方不承担任何责任。 8、本公寓禁止在室内吸烟、喝酒，如因劝阻无效，由丙方吸烟、喝酒所造成 的一切后果由乙方或丙方自负，甲方不承担任何责任，遇有自然灾害、突发事故造 成意外伤害或财产损失，甲方损失由甲方承担，丙方损害由乙方或丙方承担。 9、由于公寓医疗条件所限，甲方对丙方服务方式主要以生活护理为主，如丙 方突发急症需要专人陪护，乙方有责任派专人陪护，如无人陪护，则由甲方派人陪 护，乙方按日缴纳陪护费，视丙方病情及服务程度每天收取10—20元。 10、由于丙方年事已高，患有多种疾病，且病情变化大，因此，乙方应有对丙 方生活易发生意外的不确定性和风险性的足够认识，乙方须尊重现实和临床医嘱， 若丙方抢救不幸去世，乙方应承担善后事宜及一切费用，甲方不承担责任。 11、丙方在公寓生活期间病危突发死亡（心肌梗塞、猝死、呼吸循环衰竭等）, 除需向甲方缴纳所需医疗费、抢救费、药费、吸氧费外，还需向甲方缴纳尸体料理 费、消毒费和清污费合计人民币壹仟元整。 五、家属应尽的义务1、家属应经常看望老人，使老人心情舒畅。 2、家属应积极