急诊留观病历.docxVIP

汕 头 潮 南 民 生 医 院 简 易 留 观 病 历 留观号： 床号： 姓名： 民族： 联系人姓名： 电话： 性别： 籍贯： 联系人住址： 年龄： 职业： 病史陈述者：（注明可靠程度） 婚姻： 留观时间： 年 月 日 时 分 住址： 记录时间： 年 月 日 时 分 主 诉： 现病史： 过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎肾炎 结核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）： 体 格 检 查 一般情况：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失） 发育（正常、异常、 欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗 转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连） 头 部：眼睑（正常、水肿、 侧下垂）结膜（正常， 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ； 右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、 侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语） 扁桃体（右正常、 o 肿大、充血、分泌物 ；左正常、 o 肿大、充血、分泌物 ）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭) 颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大 ，甲状腺 （无肿大、 度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 ）气管（居中、向 移 位） 胸 部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 ， 三凹征 ） 肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ） 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部 位 ） 心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、吹风 样杂音 级、 有无心包摩擦音、其它 ）心率： 次/分，心律 （规整、 期前收缩 次/分、绝对不整、其它 ） 第 1 页 留观号： 姓名： 床号： 腹 部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、 部位 ） 腹 壁 静 脉 曲 张 （ 无 、 有 、 分 流 向 上 下 ） 压 痛 （ 无 、 有 ， 部位 ） 反跳痛（ 无、 有、 部位 ） 肌紧张（ 无、 有， 部位 ） 肿块：（无、有、大小 、形态 、硬度 、移动 、压痛 、部位： ）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、 边 清、边不清、硬度 、表面 、压痛 ）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s 征 性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度 、表面 、压痛 ） 麦氏点压痛（ 无、 有） 沿输尿管行程压痛点（ 无、 有、 部位 ） 肺肝界（在右锁骨中线上第 肋间，消失）肾区叩击痛（左 右 ） 肠鸣音 （正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音） 外阴及肛门： 脊 柱 ：（ 正常、 向 侧凸、 后凸、 压痛 、 叩痛 、 其 它 ） 四 肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻 ） 关节肿痛（无、有、部位 ）肌肉萎缩（无、有、部位 ） 静脉曲张（无、有、部位 ）水肿（无、有、部位 ） 神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力 级；右下肢 级；左下肢 级；右下肢 级）膝反射左 、右 ，踝反射左 、右 ，Babinski 征左 右 ，Oppenheim 征左 右 ， Hoffmann 征左 右 ， Brudzinski 征左右 ，Gorden 征左 右 ，Kenig 征左 右 ，Lasegue 征左 右 专科情况： 实验室及器械检查： 初步诊断：1、 4、 2、 5、 3、 6、 治疗原则：1、 2、 3、 医师： 最后诊断：1、 4、 2、 5、 3、 6、 出院医嘱： 医师： 年 月 日 第 2 页