新冠肺炎健康监测卡.docxVIP

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新冠肺炎健康监测卡 学生接触出行情况摸排表 家庭住址: 姓名 学校、幼儿园 名称 性别 年龄 班级 身份证号码 电话 健康 状况 近期是 否与xx 等疫情 严重地 域人员 接触 近期是 否与确 诊或疑 似病例 人员接 触 近期是 否离开 过居住 地 离开缘 由 (探 亲、返 乡、出 游、出 差或其 他 出行方 式 (火 车、飞 机、 自 驾) 离开 时间 返回 时间 家庭成员接触出行情况摸排表 姓名 单位名称 性别 年龄 家庭 关系 身份证号码 电话 健康 状况 近期是 否与xx 等疫情 严重地 域人员 接触 近期是 否与确 诊或疑 似病例 人员接 触 近期是 否离开 过居住 地 离开缘 由 (探 亲、返 乡、出 游、出 差或其 他 出行方 式 (火 车、飞 机、 自 驾) 离开 时间 返回 时间 学生及家庭成员日常体温监测表 姓名/体温 2/12 2/13 2/14 2/15 2/16 2/17 2/18 2/19 2/20 2/21 2/22 2/23 2/24 2/25 2/26 2/27 2/28 2/29 3/1 3/2 本人承诺以上信息内容真实有效。若因谎报、瞒报造成学校 (幼儿园、培训机构) 内新冠肺炎疫情的传播、蔓延,本人愿意承担相应的 法律责任。 承诺人 (签字) : (本人) (父) (母)

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