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医院 血液净化中心 医院感染管理质量督查评分表 科室： 负责人签字： 检查者： 时间： 得分： 序号 标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因 1 成立临床医院感染管理小组，有工作制度， 医院感染管理登记本项目填写齐全、规范。 有院感应急处理预案及流程,有职业暴露的处 理方法和报告 。定期进行感染管理质量分 析，有持续质量改进措施，定期活动有记录 (签到、照片、记录等) 。院感工作手册记 10 无制度扣2分 ， 落实不到位扣2分 。 2 医院感染管理台帐 (消毒液更换、消毒记录 、紫外线、医废、透析水、透析液、 内毒素 监测、体检档案等) 记录规范、及时、齐全 10 一项不符合要求 扣2分 3 一次性使用无菌医疗用品存放、使用处理符 合要求。 10 一项不符合要求 扣2分 4 透析液细菌培养及内毒素两项指标每台透析 至 1透析用水细菌培养每月1次，采样部位为反渗 水输水管路的末端，细菌数应小于 100cfu/ml。透析用水内毒素监测每季度 透析液细菌培养及内毒素两项指标每台透析 至 1 10 一项不符合要求 扣2分 5 机 机每年 少检测 次 布局合理，区域划分明确，各室清洁规范， 乙、丙肝等病人在隔离间透析，专机透析。 5 不符合要求不得 分分 6 工作人员入室前更换工作衣，戴工作帽、 口 罩，换工作鞋，严格控制陪护人员。病人入 室前更衣、换鞋。 10 一人次不符合要 求扣2分 7 病人首次透析前进行传染病相关检查，阳性 者建立档案，常规血液透析者1次/半年进行 血检四项等感染项目检查。 5 查看病历，一人 次不符合要求扣2 分 8 严格无菌操作。严格执行手卫生。 10 一项不符合要求 扣3分 9 配置消毒液必须保持其有效浓度，定期清洁 空气消毒机滤网。 5 查看记录，一项 不符合要求扣2分 10 保证环境整洁，做好透析机及病室的每班终 末处置工作。 10 一项不符合要求 扣2分 11 防护用品配备齐全，按标准预防做好双向防 护工作，工作人员定期体检。 5 一 项 不 符 合 要 求 扣2分。 12 保持处置间整洁。医疗废物管理符合规范要 求。密闭存放，严格分类，有效封口和标识 。锐器处置规范。 10 一项不符合要求 扣2分 合计得分 100 本次督查得分 备注：卫生学监测一处不合格扣2分，满分100分，合格分95分。