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仅供个人学习参考 仅供个人学习参考 接诊记录表 姓名：曹树娥年龄：39 岁地址：新地一社电话： 既往属于：编号□□-□□□□□ 就诊者的主观资料： 头痛、头晕 10 天前来就诊，无恶心呕吐。 既往无患高血压。无肝病结核病史。无药物过敏史。 遗传史：无特殊记载。 无其它咨询问题和卫生服务要求。 就诊者的客观资料： BP：155/90mmhgT:36.6℃R:20 次/分 P70 次/分 查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽无充血，浅表淋巴结触及无异常。心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。腹平坦软，无压痛。下肢无水肿， 神经系统查体无异常。心理行为正常。 辅助检查：无异常。。 评估： 三级高血压超重 高危 预后一般 处置计划： 1、坚持适当适度锻炼，勿劳累。 2、保持心情舒畅，勿生气。 3、低盐、低脂饮食（控盐目标：6 克/日/人；油脂：25 克/日/人）。 4、给予口服药物治疗（伲福达 1 片，每日 2 次。吲达帕胺 1 片/天。螺内酯 2 片， 每日 2 次）、一周后测血压。 5、戒烟限酒，勿赌博。 医生签字：李延强 接诊日期：2014 年 1 月 11 日