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第一章 急诊症状鉴别常规 第一节 心脏骤停 【临床表现】 （一）基本表现 1、发病或受伤后 24 小时内心脏停搏。 2、意识突然丧失。 3、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。 4、呼吸停止或抽搐样呼吸。 将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。 听病人是否有呼吸声。 看胸廓有无起伏。5、瞳孔散大固定。 （1）常于停搏后 45 秒才出现瞳孔散大。 （2）1~2 分钟后才出现瞳孔固定。 部分在心脏骤停后无瞳孔散大。 不能作为早期诊断依据。6、全身发绀。 7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。 （二）问诊要点 1、不适宜花时间详细询问病史。 2、扼要询问目击者： 发作时就诊时间。 患者发作前症状，当时所处环境。 有无外伤史。 心脏病史。 药物、化学品中毒史。 【病因和主要病理生理改变】 （一）病因 1、心源性病因 （1）急性心肌缺血：①心脏骤停病例中心源性约占 75%；②最常见是急性心肌 缺血。 原发性心律失常。 心肌炎、心肌病。 电解质紊乱：①高钾血症；②低钾血症；③低镁血症；④低钙血症。 心脏瓣膜病变。 心力衰竭。 心脏破裂。2、非心源性病因 肺栓塞。 心包填塞。 空气栓塞、脂肪栓塞。 张力性气胸。 缺氧、窒息、二氧化碳潴留。 大出血、出血性休克。 重症感染。 严重酸中毒。 药物或化学品中毒：①抗心律失常药物；②洋地黄类药物；③β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；④三环类抗抑郁药物；⑤一氧化碳中毒；⑥氰化物中毒；⑦ 毒品。 （二）病理生理 1、各脏器对缺氧耐受性不一 大脑：4~6min。 小脑：10~15min。 延髓：20~25min。 心肌和肾小管细胞：30min。 肝细胞：1~2h。 2、血液再灌注和再灌注损伤 缺血组织再灌注加重细胞的损伤或死亡。 再灌注血含有大量有害物质（氧自由基、铁自由基、超钙负荷等）。 但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。 关键是在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌注，要求再灌注血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供—正常血供的 25%~30%以上。 【院前处理】 1、就地心肺复苏：基础生命支持。2、A（airway）：保持气道通畅。 3、B（breath）建立人工呼吸。 4、C（circulation）建立人工循环。5、有条件场地使用体外自动除颤器。 6、及时呼救，转运至最近医院。 7、建立静脉通路。 8、心电图，心电监护。 【急诊检查】 （一）基本检查 1、评估气道、呼吸、循环。 2、建立人工通气和循环（持续心脏按压）。 3、恢复自主循环后分析病因和下列检查。 尿常规。 电解质、肝肾功能、血糖。 心肌损伤标志物。 动脉血气。 心电图。 胸部 X 线（床旁）。 （二）备选检查 1、超声心动图。 2、血药浓度。 3、毒理学分析。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 1、意识突然丧失。 2、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。 3、心电图。 心室颤动或扑动、持续性心动过速。 电机械分离。 心室停搏。 4、根据前两项即可作出临床诊断。 （二）鉴别诊断 急性意识障碍（有脉搏）： 晕厥。 虚脱。 急性脑血管病。 低血糖。 急性气道阻塞。 头部创伤。 【急诊治疗】 （一）基本处理 1、基础生命支持（BLS）直至恢复自主呼吸循环。 基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏（ABC），和体外自动除颤器（D）使用。基础生命支持的处理流程见图 1-1。 图 1-1 成人基础生命支持处理流程 （注：“成人”指＞8 岁，*一个 CPR 周期包括 30 次心脏按压和随后的 2 次人工呼吸；ALS：高级生命支持， CPR：心肺复苏） A：保持气道通畅：①人工或吸引器清除呼吸道异物（如义齿、呕吐物）； ②怀疑为气道异物可采用 Hemilich 手法排除；③患者取仰卧位，前额用力加压， 头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气道内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。 B：人工呼吸：①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；②在抢救室气管插管前简易呼吸器（球囊—面罩）人工呼吸；③无论何种人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊—面罩、球囊对高级气道）均应吹气1 秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显的提高；④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。 C：建立人工循环（胸外按压）：①胸前区拳击：20~25cm 高度向胸骨中下 1/3 交界处捶击，拳击仅限 1~2 次。3 组病例研究表现室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复心律，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推荐在BLS 时应用，在ALS 时不推荐也不反对。②胸外按压方法：按压部位应在胸部正中，胸骨的下半部，两乳头之间，即把手掌放在胸部正中，双乳头之