报名表单（叉车、锅炉水处理）.docxVIP

FJSEI FQP-J42 –R01-1-2018 特种设备作业人员资格申请表 姓 名 性 别 （近期2寸正面免冠白底彩色照片) 身份证件号 文化程度 工作单位 工作单位地址 通信地址 邮编 联系电话 申请作业项目 申请项目代号 工 作 简 历 年 月至今在（公司名称） 实习（项目名称） 相 关 资 料 □身份证明 (复印件1份) □学历证明(毕业证复印件1份) □体检报告(1份，相应考试大纲有要求的) 锅炉水处理人员应提供视力无色盲的体检报告；客运索道司机应提供无色盲、色弱的体检报告；场（厂）内专用机动车辆作业人员应提供无色盲、色弱，四肢健全、身体无运动功能障碍的体检报告 □近期2寸正面免冠白底彩色照片2张 ??申请人申请免考观光车和观光列车实际操作技能考试的，应提交B1以上（含B1）的《中华人民共和国机动车驾照》复印件。 注：单项考试科目不合格者参加考试当日补考的，无需提交补考申请表。 用人 单位 意见 用人单位 (加盖公章)： 年 月 日 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人（签字）： 年 月 日 福建省劳安设备技术开发中心 LAJL/PX-023 V1.0 特种设备作业人员培训申请表 姓 名 性 别 文化程度 身份证号 手 机 单位全称 单位 联系人 手 机 单位地址 市 县（区） 申请项目 实习经历 申请项目 培训情况 申请培训 项目及内容 申请培训项目： 申请培训内容： □ 特种设备安全操作技术(实际操作技能) □ 特种设备专业基础和法律法规(基础理论知识) 聘用单位或 申请人意见 （必填项） 1、本单位（人）自愿参加申请项目培训，服从培训机构的培训安排，遵守相关的培训规章制度和安全操作规程。 2、因违章操作造成安全事故，相关责任由本单位（本人）承担。 3、其它： （签章） 年　 月 　日 附：培训费用及安排 培训时间： 收费标准： □1800 费用合计： 发票号： 经办人： 项目负责人签字/时间: 特种设备作业人员体检单 申请人信息 姓名 性别 体检日期 身份证号码 联系电话 (手机) 医疗机构填写事项 身高(cm) 辨色力 （色盲） □有 □无 (医疗机构章) 年 月 日 视力 左眼： 是否 矫正 □是 □否 右眼： □是 □否 听力 佩戴助听装置□是 □否 左耳： 躯干和颈部 运动功能障碍 □有 □无 右耳： 上肢 右上肢 下 肢 左下肢 左上肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍 □ 是 □ 否 是否能够自主坐立 □ 是 □ 否 申请人 签字 医生 签字 备 注 报名材料清单(叉车1800元、锅炉水处理1800元) 网上报名： 1、《特种设备作业人员资格申请表》一张 2、《特种设备作业人员培训申请表》一张 3、身份证复印件一张，(年龄不得小于18周岁，不得大于60周岁) 4、毕业证书复印件一份（叉车初中以上、锅炉水处理中专以上）， 或者所在单位开一张学历证明并盖上公章亦可。 5、二寸白底彩色照片两张 6、体检报告一份（叉车、锅炉水处理，需提供由县级医疗机构出具的体检报告） 注：申请项目如需加强实操技能培训，可到窗口申请。 报名地址：漳州市芗城区芝山路22号（国防大厦正对面，应急管理局大院右侧楼305室） 咨询电话：0596-2523693（小蔡） 、7070100 培训QQ群 (加群请备注单位、名字) 注：报名受理时间： 周一至周五（除节假日外），上午：8：30—11：30，下午：14：30—17：00 每个月的最后两个工作日，因财务结账，不受理报名业务，请大家安排好报名时间。 提示：专票请提供相关开票信息 (培训费可刷微信、支付宝)