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WHO 残疾评定量表（WHO—DASII） 姓名： 性别： 住址： 一、理解与交流 内 容 年龄： 民族： 住院号： 诊断： 无 轻度 中度 重度 门诊号： 极重度/不能 1.1 集中做事 10 分钟 1 2 3 4 5 1.2 记住做重要的事 1 2 3 4 5 1.3 在日常生活中分析并找到解决问题的 1 2 3 4 5 办法 1.4 学习新事物（如学习去一个新的地方） 1 2 3 4 5 1.5 大体上了解人们说什么 1 2 3 4 5 1.6 发起并继续一次谈话 1 2 3 4 5 二、四处走动 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 2.1 长时间站立（如 30 分钟） 1 2 3 4 5 2.2 从座位上站起 1 2 3 4 5 2.3 在家中回移动 1 2 3 4 5 2.4 走出家门 1 2 3 4 5 2.5 长距离行走（如 1 公里） 1 2 3 4 5 三、自我照料 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 3.1 洗澡 1 2 3 5 3.2 穿衣 1 2 3 4 5 3.3 进食 1 2 3 4 5 3.4 自己生活数日 1 2 3 4 5 四、与他人相处 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 4.1 与陌生人相处 1 2 3 4 5 4.2 保持友谊 1 2 3 4 5 4.3 与关系密切的人相处 1 2 3 4 5 4.4 结交新朋友 1 2 3 4 5 4.5 性活动 1 2 3 4 5 五、生活活动、家务活动 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/不能 5.2 承担家庭责任 1 2 3 4 5 5.3 很好地完成您最重要的家务劳动 1 2 3 4 5 5.4 干完您需要做的所有家务劳动 1 2 3 4 5 5.5 按照需要，尽快完成家务劳动 1 2 3 4 5 其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？内容无轻度中度重度 其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ 您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？ 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度 5.8 你的日常工作 1 2 3 4 5 5.9 很好地完成您最重要的工作任务 1 2 3 4 5 5.10 完成你需要做的所有工作 1 2 3 4 5 5.11 按照需要尽快完成您的工作 1 2 3 4 5 六、社会参与 内 容 无 轻度 中度 重度 极重度/ 不能 6.1 您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？ 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6.4 因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？ 1 2 3 4 5 6.5 您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？ 1 2 3 4 5 6.6 您的健康问题对情绪的影响有多大？ 1 2 3 4 5 6.7 您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？ 1 2 3 4 5 6.8 您自己在放松和休闲上遇到多大困难？ 1 2 3 4 5 合计分数： 医师签名： 二 0 一 年 月 日