中国地质大学北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表.docVIP

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北京市工伤保险医疗花费手工报销申报表 单位名称(公章):社保登记证号: 姓名性别身份证号 工伤证号工伤等级就诊医院 认定部位和职业病名称 本次诊疗 医疗种类(门诊、住院分别填写审批表) □门诊年月日至年月日报销票据数 □住院年月日至年月日报销票据数住院天数 总金额 项目名称金额(元)拒付金额*(元)拒付原由* 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 资料费 其余花费 共计 备注* 单位经办人员:电话:申报日期: 表格中*项由医保经办审查人员填写,其余栏目由用人单位填写。(一式两份) 初审人:复审人:审批日期:  年月日年月日

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