下肢静脉血栓.docxVIP

第 PAGE 第 PAGE 1页 牛角店镇 牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 入 院 记 录 住院号：0013139 姓 名 尹刘氏 出 生 地 牛店镇董袁村 性 别 女 职 业 农民 年 龄 80 岁 入 院 日 期 2012-7-1 8:45 民 族 汉族 记 录 日 期 2012-7-1 9:00 婚 姻 已婚 病史陈述者 患者家属 主 诉：右下肢血管迂曲 2 年余，伴疼痛半年余 现病史：患者自 2 年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲，因当时无明显不适，故未曾引起重视治疗，于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重，休息后稍有缓解，因未引起足够的重视，近段时间疼痛加重伴下肢青紫，不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。 既往史：脉管炎病史 2 年。预防接种史不详，无手术，输血， 外伤，中毒史。 个人史：生于原籍无外地久居史，无特殊不良嗜好，月经史正常。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。 体 格 检 查： T：36.7℃，P：82 次/分，R：19 次/分BP：140/90mmHg。 牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 姓名尹刘氏 病 历 附 页 住院号：0013139 整体状况：神志清，身体发育正常，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血 点、结节、黄染。 头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心率82 次/分，律齐，未闻及杂音。 腹部：腹部平软，无压痛、无反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无叩击痛。 脊柱四肢：脊柱无畸形，强直叩击痛，运动不受限，右下肢小腿中下段，内外侧可见片状青紫，触痛明显，皮温较高，以内侧较 重。 辅助检查 检查日期 项目 结果 2012-7-1 血常规 中性粒细胞百分比增高 2012-7-1 血脂血流变 正常 初步诊断： 右下肢静脉血栓形成并静脉炎 医师签名: 牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 姓名尹刘氏 病 历 附 页 住院号：0013139 病 程 记 录 2012.7.1. 9：00 首次病程记录 病历特点：1. 神志清，身体发育正常，精神欠佳。自主体位，查体合作。 2. 患者自 2 年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲，因当时无明显不适，故未曾引起重视治疗，于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重，休息后稍有缓解，因未引起足够的重视，近段时间疼痛加重伴下肢青紫，不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。 3.体格检查：T：36.7℃，P：82 次/分，R：19 次/分。BP： 140/90mmHg。 皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。 头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心率82 次/分，律齐，未闻及杂音。 牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院 姓名尹刘氏 病 历 附 页 住院号：0013139 腹部：腹部平软，无压痛，无反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊 无压痛，肾区无叩击痛。 二便及排泄物：未见异常。 脊柱四肢：脊柱无畸形，强直叩击痛，运动不受限，右下肢小腿中下段，内外侧可见片状青紫，触痛明显，皮温较高，以内侧较重。 4. 辅助检查：1.血常规 ： 中性粒细胞百分比增高 2. 血脂血流变正常 初步诊断：右下肢静脉血栓形成并静脉炎 鉴别诊断：深静脉血栓形成 患肢肿胀较甚，伴有胀疼，皮温一般较高。 诊断依据：症状、体征、辅助检查及临床表现诊疗计划：1.注意休息 2.高能量饮食 常规抗炎、活血化瘀、对症、支持治疗。 完善必要的辅助检查。 医师签名：