职工生育保险产前检查就医确认申请表.doc

职工生育保险产前检查就医确认申请表 （填写前请仔细阅读第2页的填报须知） 参保人姓名 身份证号码 预产期及办理时孕周 　 联系人与联系电话 男职工未就业配偶姓名 （不属未就业配偶的无需填写） 男职工未就业配偶身份证号码 （不属未就业配偶的无需填写） 产前检查选定医院 产检选定医院 　 异地生育或实施计生手术，填写就医地 个 人 意 见 本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下： 本人签名： 填报日期： 温馨提示：根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。 医疗机构或经办部门办理人员签名并盖章： 办理时间： 填 报 须 知 1.如您需要在市内享受生育保险产前检查医疗待遇的，请在第一次